Заболевания медицинских сестер. Профзаболевания медицинских работников. Страхование на случай профзаболеваний

Департамент здравоохранения Курганской области

Государственное бюджетное учреждение

«Курганская областная клиническая больница»

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
(Информационное письмо)

Курган 2011

Составил:

Главный внештатный специалист Департамента здравоохранения Курганской области ­ главный профпатолог Лукина Марина Васильевна.

Письмо подготовлено для врачей – специалистов, принимающих участие в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров для лиц, работающих во вредных и/или опасных условиях труда, а также, для медицинских работников, поскольку они входят в группу риска по развитию профессиональных заболеваний.

ОСНОВНЫЕ ГРУППЫ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Выделяют 5 групп профессиональных заболеваний медицинских работников:

I. Профессиональные заболевания от воздействия физических факторов.

II. Профессиональные заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем.

III. Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов.

IV. Профессиональные заболевания токсико-химической этиологии.

V. Профессиональные аллергозы.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ ФИЗИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ
К вредным производственным факторам физической природы, которые могут вызвать развитие профзаболеваний (ПЗ) у медицинских работников относятся:

1. различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (рентгеновское излучение, лазерное излучение, СВЧ-излучение, ультразвук);

3. вибрация.

Они составляют около 1% от всех ПЗ медицинских работников.

Среди медицинских работников наиболее подвержены воздействию ионизирующего излучения рентгенохирургические бригады и специалисты, обслуживающие рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории. Возможные ПЗ: лучевая болезнь и злокачественные новообразования.

Биологическое действие ионизирующего излучения в первую очередь определяется величиной поглощенной дозы и наиболее заметно проявляется в активно пролиферирующих органах (лимфоидная, кроветворная и др.), ему соответствует темп и выраженность изменений, например, показателей периферической крови, широко используемых в диагнозе и прогнозе лучевой болезни. В настоящее время, благодаря использованию знаний и опыта радиационной гигиены и радиационной безопасности, лучевая болезнь встречается у медицинских работников крайне редко, скорее, как исключение.

Профессиональные новообразования от воздействия радиации – это опухоли кожи и лейкозы. Новообразования у медицинских работников могут развиваться либо в результате прямого действия канцерогена на ткани (рак кожи при действии радиации), либо путем воздействия на нейроэндокринные органы, иммунокомпетентную систему. Опухоли кожи могут возникать как при воздействии рентгеновских лучей, так и при контакте с радиоактивными соединениями. Заболевание проявляется в виде гиперкератоза, эпителиомы, папилломы лейкокератоза, рака. Опухоль возникает на коже рук, преимущественно на пальцах. Развитию рака предшествует хронический дерматит, характеризующийся гиперкератозом ладоней с появлением в дальнейшем трещин, участков атрофии, гипер- и депигментации, выпадением волос, ломкостью ногтей. Первичный рак кожи гистологически представляет собой плоскоклеточный рак (ороговевающий и неороговевающий). По клиническим признакам различают две основные формы – язвенно-инфильтративную и папиллярную. Иногда рак кожи сочетается с лейкозом. В группу риска развития лейкозов включены работники производства фармпрепаратов, где предполагаемым этиологическим фактором являются растворители, в частности бензол.

Профилактика профессионального рака у медицинских работников включает в себя первичные и вторичные мероприятия. Первичная профилактика предусматривает предупреждение возникновения рака и включает в себя гигиеническое регламентирование канцерогенов, разработку и осуществление мероприятий, направленных на уменьшение контакта с канцерогенами, контроль за канцерогенным загрязнением производственной среды, запрещение работать с канцерогенами людям, имеющим наследственную предрасположенность к опухолевым заболеваниям. Вторичная профилактика заключается в диспансеризации лиц, работающих с источниками ионизирующего излучения, раннем выявлении и лечении хронических фоновых и предопухолевых заболеваний, т.е. своевременном и качественном проведении медицинских осмотров. Контроль за состоянием здоровья работающих с канцерогенными факторами должен осуществляться и после ухода медицинских работников на другую работу, а также на пенсию, т.е. в течение всей жизни.

Воздействие лазерного излучения на организм работающих с терапевтическими и хирургическими лазерными установками зависит, как от свойств лазера, так и от специфических свойств структур, на которые действует луч. Поэтому наиболее часто происходит локальное поражение глаз и кожи, а также системное воздействие на нервную систему – вегетативно-сосудистая дистония, астенический, астеновегетативный синдром. Развитию профессиональной патологии у работающих с медицинскими лазерами, наряду с прямым действием луча способствуют:

Диффузно-отраженное и рассеянное лазерное излучение;

Недостаточная освещенность объектов воздействия;

Стабильный и импульсный шум, сопровождающий работу лазерных установок;

Значительное нервно-эмоциональное напряжение, обусловленное большой ответственностью медицинского персонала.

Поражения глаз лазерным излучением не имеют специфических проявлений и обычно имитируют другие формы патологии. Ожоги хрусталика могут вызывать катаракты, сходные по своим проявлениям с врожденными или возрастными, ожоги радужки имитируют меланомы, помутнения роговицы неотличимы от помутнений другой этиологии. В легких случаях поражения глаз обычно развиваются преходящие функциональные расстройства – нарушения темновой адаптации, изменения чувствительности роговицы, преходящая слепота. При более тяжелых заболеваниях глаз возникает скотома (выпадение части поля зрения) без каких-либо болевых ощущений. Иногда пострадавшие лишь отмечают ощущение толчка, удара в глаз. На глазном дне при этом обнаруживаются различной степени ожог и отек сетчатки, кровоизлияния в нее и стекловидное тело с последующим формированием рубца и снижением остроты зрения. Описанная картина характерна для действия излучения инфракрасного лазера.

Профилактиканеблагоприятного воздействия лазерного излучения на персонал строится в соответствии с классом используемых лазеров. Для лазеров III – IV классов опасности необходимо использовать средства индивидуальной защиты глаз, кожи. Необходим контроль помещения и системы предупреждения, дистанционное управление. Большое внимание следует уделять устранению возможных источников отражения лазерного излучения или рассеивания (защитные поглощающие фильтры). К мерам медицинской профилактики относятся лечебно-оздоровительные мероприятия: лечебная физическая культура (ЛФК), прием витаминов и адаптогенов.

Неблагоприятному воздействию ультразвука в производственных условиях могут подвергаться врачи и медицинские сестры, обслуживающие диагностическую, терапевтическую и хирургическую аппаратуру, а также установки для стерилизации инструментов. Наряду с воздействием ультразвуковых колебаний на руки медработников, эксплуатирующих ультразвуковые установки, неблагоприятное воздействие оказывают статическое напряжение мышц кисти и предплечья, нервно-эмоциональное и зрительное напряжение, обусловленное необходимостью расшифровки с экрана эхо-сигнала.

Наиболее типичным для патологического действия ультразвука является развитие периферических вегетативно-сосудистых расстройств, чувствительных нарушений – синдромов ангиодистонического и вегетативно-сенсорной полиневропатии. Через 3-5 лет от начала работы появляются жалобы на онемение пальцев рук, парестезии в них, повышенную чувствительность рук к холоду. При осмотре обращает на себя внимание мраморность, цианоз, иногда бледность кистей, они холодные и влажные на ощупь. Реография показывает снижение показателя пульсового кровенаполнения, гипертонус артериальных сосудов. При продолжении работы развиваются более выраженные изменения. Формируется синдром вегетативно-чувствительного полиневрита, отмечается снижение болевой чувствительности на руках по полиневритическому типу в виде «коротких перчаток», повышаются пороги вибрационной чувствительности. Считается, что в развитии моторных и трофических изменений у работников имеет значение сочетанное воздействие контактного ультразвука и статического мышечного напряжения.

Кроме общепринятых мерпрофилактикинеблагоприятного воздействия ультразвука на организм работающих (профилактический отбор, периодические медицинские осмотры), важная роль принадлежит индивидуальным средствам защиты (специальные перчатки, экраны и пр.), которыми медицинские работники довольно часто пренебрегают.

Неблагоприятное воздействие шума ведет к развитию профессиональной тугоухости.Шум и вибрация даже на уровне предельно допустимых параметров приводят к поражению рецепторов в улитке при их длительном воздействии. Сочетание обоих неблагоприятных факторов (например, работа с бормашиной) дает неблагоприятный эффект в 2,5 раза чаще, чем один шум или одна вибрация. Частота поражений еще более возрастет при многофакторном воздействии (шум, вибрация, инфекции, токсическое действие лекарств), что довольно типично в медицинской работе. Среди медицинских работников наиболее подвержены неблагоприятному воздействию шума и вибрации стоматологи.

Профилактиканейросенсорной тугоухости и ее прогрессирования: уменьшение или устранение влияния производственного шума, вибрации, ототоксических химических веществ. Применение массовых и индивидуальных средств защиты: изоляция источников шума, антифоны, беруши.
ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ПЕРЕНАПРЯЖЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ

ОРГАНОВ И СИСТЕМ
К развитию данной категории ПЗ приводит:

1. пребывание в нерациональной рабочей позе (отоларингологи, стоматологи);

2. пребывание в вынужденной рабочей позе (хирурги, гинекологи).

Они составляют около 3% от всех ПЗ медицинских работников.

Длительное пребывание в нерациональной рабочей позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе нарушения носят стойкий характер (радикулопатии, варикозное расширение вен нижних конечностей и т.д.).

Шейно-плечевая радикулопатия может развиваться при выполнении работ, связанных с длительным пребыванием в вынужденной рабочей позе с наклоном туловища, головы, т.е. в позе, типичной для многих врачей хирургических специальностей, зубных врачей, стоматологов, отоларингологов. При шейно-плечевой радикулопатии в процесс вовлекаются корешки шейного уровня. Характерно постепенное нарастание болей ноющего, грызущего характера в плече, лопатке, реже по всей руке. Боли беспокоят как при движении руки, так и в покое. Нарушения чувствительности по корешковому типу нередко сочетаются с периферическими вегето-сосудистыми расстройствами – цианозом, гипергидрозом, гипотермией кистей.

При установлении профессионального генеза заболевания следует учитывать локализацию патологического процесса, отсутствие в анамнезе инфекции, травм, переохлаждения и своеобразные расстройства чувствительности. Заболевание нередко сочетается с плече-лопаточным периартрозом. Он формируется при работах, связанных с выполнением часто повторяющихся движений в плечевом суставе. Наиболее часто наблюдается у людей, работа которых связана с длительным отведением и подниманием работающей руки, совершением ротации плеча. Заболевание развивается постепенно у работающих с большим стажем. Появляются боли в плечевом суставе, усиливающиеся при повороте плеча, поднимании рук выше горизонтального уровня. В покое боли отсутствуют или незначительны, за исключением ночного периода (давление на область сустава). В дальнейшем боли усиливаются и становятся постоянными, мешая работать и выполнять обычные бытовые дела. При осмотре и обследовании выявляются характерные для периартроза признаки.

Для профессионального генеза заболевания характерно следующее: односторонность поражения (правая конечность), постепенное начало заболевания, отсутствие проявлений воспалительного процесса в начале заболевания, проявление симптомов только во время работы.

ПрофилактикаПЗ опорно-двигательной системы включает в себя: качественное проведение периодических медицинских осмотров, превентивную ЛФК.

Среди профессиональных факторов, влияющих на развитие варикозного расширения вен нижних конечностей имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка у лиц, выполняющих работу стоя, например, у хирургов. При хронических нарушениях венозного оттока в конечностях развиваются значительные нарушения венозной гемодинамики и периферического кровообращения, приводящие к глубоким нарушениям обмена веществ в тканях и как следствие к стойким воспалительным и трофическим изменениям и тромбофлебиту.

Профессиональным признается только варикозное расширение вен нижних конечностей, осложненное воспалительными или трофическими расстройствами. При установлении связи заболевания с профессией имеет значение исключение других (непрофессиональных) причин варикозного расширения вен, прежде всего, связанное с беременностью и родами.

Профилактика варикозного расширения вен нижних конечностей у медицинских работников складывается из следующих направлений:

Исключить конституциональную слабость соединительной ткани, (например плоскостопия) у специалистов хирургического профиля;

Диагностировать компенсированную стадию варикозной болезни, своевременно трудоустроить больных без снижения квалификации (возможна переквалификация с учетом основной профессии и активная медицинская реабилитация);

Организовать режим труда, по возможности исключающий длительное пребывание на ногах (операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и пр.), превентивная лечебная физкультура.

Прогрессирующая близорукость развивается, если условиями труда предусмотрено повышенное напряжение зрения при различении мелких предметов с близкого расстояния. Среди медицинских работников этому подвержены довольно многочисленные группы специалистов, работающих с оптическими приборами (микроскопы, в т.ч. и операционные). Оптические приборы создают высокую нагрузку на зрение, необходимость постоянной фокусировки объекта и слияния парных изображений в условиях принудительного разобщения аккомодации и конвергенции. Все это приводит к резкой нагрузке на окуломоторные системы органа зрения у микрохирургов, гистологов, микробиологов, лаборантов и пр. вызывая или усиливая развитие миопии.

Высокий процент миопии выявлен также у стоматологов, отоларингологов, что связано с длительным неравномерным напряжением глазных мышц при рассматривании объектов малых размеров, постоянной фиксации взора на близком расстоянии с последующим спазмом аккомодации, труднодоступностью их визуализации.

Профилактика предусматривает:

Профессиональный отбор и качественное проведение предварительных и периодических медицинских осмотров;

Физические упражнения, гимнастика для глаз, применение ортоскопических очков при точной работе на близком расстоянии.
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОТ ВОЗДЕЙСТВИЯ

Профессиональный туберкулез среди медицинских работников в России занимает второе место, уступая вирусным гепатитам. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно, как в противотуберкулезных учреждениях (диспансерах, больницах, санаториях), так и в учреждениях общемедицинского профиля – отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомических и судебно-медицинских бюро.

По данным Московского НИИ туберкулеза Минздрава Российской Федерации заболеваемость туберкулезом медицинских работников значительно превышает показатели заболеваемости туберкулезом населения России в среднем в 4 – 9 раз. Среди заболевших туберкулезом медицинских работников преобладают женщины 78,6%, 50% заболевших составляют средние медицинские работники, включая лаборантов, до 30% - врачи, 20% - младший медицинский персонал.

По степени риска заражения туберкулезом медицинские работники распределяются следующим образом: на первом месте – персонал бактериологических лабораторий, на втором месте – работники стационаров противотуберкулезных учреждений (штаммами, устойчивыми к основным химиопрепаратам), работники поликлинических подразделений противотуберкулезных диспансеров; на третьем месте – сотрудники патолого-морфологических отделений, терапевтических отделений крупных больниц и работники скорой медицинской помощи.

Среди случаев профессионального туберкулеза чаще встречается очаговый туберкулез, реже – инфильтративный и туберкуломы. Своевременное выявление, адекватное лечение и постоянное наблюдение специалистов предотвращают прогрессирование процесса и переход его в диссеминированные формы. К особенностям туберкулеза у медицинских работников относится: первичная устойчивость к химиопрепаратам, частое развитие деструктивных форм заболевания и осложнения.

Противотуберкулезная вакцинация как эффективный метод специфической профилактики туберкулеза получил широкое практическое применение. Среди вакцинированных заболеваемость туберкулезом в 5 – 9 раз ниже, чем у невакцинированных. Хотя вакцинация БЦЖ не всегда предотвращает заражение спонтанной туберкулезной инфекцией, она предупреждает развитие тяжелых форм туберкулеза (туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, казеозная пневмония). Эффективность вакцинации значительно повышается, если ее проводят не изолированно, а в общем комплексе лечебно-профилактических и санитарно-гигиенических противотуберкулезных мероприятий.

К профилактическим мероприятиям относится регулярное прохождение медицинскими работниками планового рентгенологического обследования.

Дополнительным методом профилактики туберкулеза у лиц с высоким риском заболеваемости является химиопрофилактика, т.е. введение здоровым лицам туберкулостатических препаратов. Химиопрофилактике подлежат главным образом лица, находящиеся в близком контакте с больными активным туберкулезом. При этом заболеваемость туберкулезом у контактировавших лиц уменьшается в 5 – 7 раз. Такой метод профилактики рекомендован для лиц, имеющих постоянный контакт с больными туберкулезом.

Медицинские работники учреждений противотуберкулезной службы должны наблюдаться в противотуберкулезном диспансере или по месту работы в IV группе учета с проведением всего комплекса профилактических и оздоровительных мероприятий (Приймак А. А., Плотникова Л.М., 1992г., Косарев В.В., 1998г.).

Для работников общеврачебной сети, которые могут иметь эпизодические контакты с больными открытой формой туберкулеза, проводится превентивная терапия изониазидом.

Большое значение в профилактике туберкулеза, как в противотуберклезных учреждениях, так и в учреждениях общеврачебной сети имеет информированность медицинских работников.

Вирусные гепатиты – одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. Показатели заболеваемости вирусным гепатитом В (ВГВ) у медицинских работников выше, а маркеры гепатитной инфекции встречаются чаще, чем среди обычного населения, не имеющего профессионального контакта с кровью больных или самими больными. Исследования, проведенные в центрах гемодиализа, показали, что примерно у половины больных и у трети медицинских работников имеются маркеры текущей или ранее перенесенной инфекции, обусловленной ВГВ.

Заражение больных происходит при переливании крови и ее производных, при парентеральном введении лекарственных веществ, через повреждение кожных покровов и слизистых медицинскими инструментами многократного пользования. Высока степень риска при проведении реанимационных мероприятий. К потенциально опасным биологическим жидкостям относятся: спинномозговая, синовиальная, плевральная, перикардиальная, перитонеальная, амниотическая и семенная жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

Имея постоянный риск заражения вирусными гепатитами медицинские работники могут получить после бессимптомно протекающим ВГВ суперинфекцию – вирусный гепатит D (ВГD), который может размножаться только в организме хозяина. Если заражение вирусами В и D происходит одновременно, то развивается микс-гепатит, характеризующийся коротким преджелтушным периодом с выраженной температурной реакцией. В дальнейшем течение и исходы гепатита мало отличаются от ВГВ, вызывая развитие цирроза печени.

У медицинских работников парентеральные формы вирусных гепатитов (ВГВ, ВГС) имеют определенные особенности клинического течения:

Более частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В+С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз;

Развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсико-аллергический гепатит);

Наличие резистентности к лекарственной терапии;

Частое развитие печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Существуют определенные сложности при установлении связи вирусного гепатита с профессией. Для подтверждения причинной связи необходимо:

Отсутствие вирусного гепатита или вирусоносительства при устройстве на работу, подтвержденное лабораторным анализом;

Запись в журнале аварийных ситуаций о произошедшем контакте поврежденных поверхностей кожи (порезы, проколы и др.) или слизистых с биологическими жидкостями инфицированного пациента при выполнении медицинским работником определенных манипуляций;

Наличие достоверной информации о пациентах, инфицированных ВГВ или ВГС, которым были произведены манипуляции в день предполагаемого заражения;

Совпадение сроков инкубационного периода заболевания;

Отсутствие у членов семьи ВГВ или ВГС по данным лабораторных анализов.

Профилактикапрофессионального гепатита у медицинских работников включает в себя:

Использование индивидуальных средств защиты;

Правильное обращение с острыми колющими и режущими инструментами;

Проведение дезинфекции и стерилизации медицинского инструментария многократного использования в строгом соответствии с действующими инструкциями и рекомендациями;

Предпочтительное использование безопасного (атравматического) инструментария, замена травматических технологий на атравматические (лазерные инструменты, клей и пр.);

Вакцинопрофилактика гепатита В.

Любое инфекционное заболевание для медицинских работников в определенных условиях может быть профессиональным, например, грипп, корь, дифтерия, паротит и др. Объединяет эти заболевания следующее:

Передача воздушно-капельным путем;

Высокий уровень заболеваемости, периодически принимающий характер эпидемий;

Привлечение к обслуживанию больных (во время эпидемий гриппа) больших контингентов медицинских работников, часто не имеющих опыта работы в сложных эпидемиологических условиях;

Частые нарушения противоэпидемиологического режима работы – большое количество больных, неэффективные средства индивидуальной защиты, неприспособленные помещения для приема больных, невозможность строгого соблюдения правил личной гигиены и др.;

Отсутствие естественного или недостаточная эффективность искусственного иммунитета к гриппу и детским инфекционным заболеваниям;

Более тяжелое течение этих заболеваний у медицинских работников и большая частота осложнений;

Недостаточная эффективность профилактических мероприятий.

В случае заболевания медицинского работника гриппом или «детским» инфекционным заболеванием необходимо исключить или подтвердить профессиональный характер этого заболевания, особенно в случаях осложнений.

Профилактике принадлежит главная роль в обеспечении безопасности медицинских работников. Показана вакцинация персонала, применение интерферона и других противовирусных препаратов в профилактических дозах в течение всего периода вспышки гриппа. Помещения должны регулярно проветриваться и кварцеваться.
ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ ТОКСИКО-ХИМИЧЕСКОЙ ЭТИОЛОГИИ
Включают в себя следующие группы заболеваний:

1. 
   болезни верхних дыхательных путей;
2. 
   токсические и токсико-аллергические гепатиты;
3. 
   заболевания крови токсико-аллергического генеза;
4. 
   поражения нервной системы токсико-аллергического генеза.

Они составляют около 9% от всех ПЗ медицинских работников.

Некоторые профессиональные группы медицинских работников в процессе трудовой деятельности (прежде всего, лаборанты, члены хирургических бригад, анестезиологи, стоматологи, дезинфекторы, фармацевтические работники и др.) подвергаются неблагоприятному воздействию разнообразных химических веществ. Чаще всего это воздействие носит комбинированный (ингаляция нескольких соединений), комплексный (одно и то же химическое вещество попадает в организм несколькими путями, например, ингаляционно и через кожу), сочетанный (воздействие веществ различной природы – химические вещества, шум, радиация и пр.) характер.

Болезни верхних дыхательных путей. В условиях профессиональной деятельности наиболее частым является поступление в организм химических веществ ингаляционным путем. Химические вещества раздражающего действия проявляют свой токсический эффект путем прямого воздействия на дыхательные пути, обычно при этом резорбтивное действие менее выражено. Раздражающий эффект проявляется не только при воздействии на органы дыхания, но и при контакте с кожей, слизистой оболочкой глаз. В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и постоянно применяются соединения хлора (хлорная известь, соляная кислота) и серы (сероводород, серная кислота), азотная, уксусная кислоты, формальдегид и другие. Их используют в клинических и биохимических лабораториях, патологоанатомических отделениях, при дезинфекции. Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифического воспаления слизистой оболочки, которое может быть катаральным, суб- и атрофическим, реже – гипертрофическим. Это во многом зависит от стажа работы: при небольшом стаже преобладают катаральные изменения, при продолжительном – суб- и атрофические. Длительность работы влияет и на распространенность поражения – сначала развивается хронический ринит, затем хронические фарингиты и ларингиты.

Токсические и токсико-аллергические гепатиты могут развиваться у медицинских работников от воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов, поэтому они могут встречаться у хирургов, анестезиологов, операционных сестер. Диагностика хронического токсического гепатита представляет определенные трудности, т.к. заболевание развивается постепенно, клиника его неспецифична, нередко присутствуют другие «интоксикации».

Заболевания крови токсико-аллергического генеза у медицинских работников могут встречаться в условиях профессионального контакта с ароматическими углеводородами (лаборанты), с некоторыми лекарственными препаратами (цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства – наиболее подвержены их воздействию медицинские сестры, провизоры, фармацевты). В их клинической картине ведущим, как правило, является анемический синдром, может быть также лейкоцитопения, нейтропения.

Поражения нервной системы токсико-аллергического генеза.

Токсические поражения возникают от воздействия антибактериальных средств (пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды) и химиотерапевтических средств, применяемых в онкологии (бруломицин, рубомицин, лейкеран, 6-меркаптопурин), местных анестетиков. В группу риска входит персонал, работающий с этими препаратами, сотрудники аптек. Пути поступления: ингаляционный и транскутанный. Клиническая картина проявляется в астеноневротический синдром с явлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии, астеноорганический синдром, поражения вестибулярного и слухового анализаторов.

Профилактическиемероприятия у медицинских работников, имеющих постоянный контакт с антибиотиками предусматривают средства коллективной (вентиляция) и индивидуальной зашиты (спецодежда, маски и пр.). Тщательно должны проводиться и профосмотры, целью которых является выявление лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом (предварительные медосмотры) и первых симптомов патогенного воздействия в процессе трудовой деятельности (периодические медосмотры).
ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ АЛЛЕРГОЗЫ
Составляют 19% от числа ПЗ медицинских работников, около 30% врачей и 40% медицинских сестер стационаров сенсибилизированы к основным группам лекарственных препаратов (антибактериальные, противовоспалительные, местные анестетики). Кроме лекарственных средств, являющихся полноценными аллергенами и гаптенами, иммунопатологические процессы могут вызывать химические реагенты, используемые в лабораторной практике; вещества для наркоза, дезинфекции, моющие средства, используемые в медицинских учреждениях, биологические препараты (вакцины, сыворотки), латексные перчатки (наиболее частая причина развития сенсибилизации), лекарственное растительное сырье на фармацевтических фабриках и в аптеках.

Чаще встречаются аллергические дерматиты, аллергические риниты, крапивница, бронхиальная астма.

К особенностям, свидетельствующим о профессиональном характере заболевания относится:

Неотягощенный аллергологический анамнез;

Заболевание возникло в период профессиональной деятельности;

Ухудшение клинических проявлений в период работы;

Снижение активности процесса при прекращении трудовой деятельности (в случае, если заболевание не запущено);

Контакт с раздражающими веществами различной природы или потенциальными аллергенами во время производственной деятельности;

Отрицательные результаты аллергопроб на бытовые, эпидермальные, пищевые аллергены, сорные травы;

Положительные результаты реакции лизиса лейкоцитов на лекарственные препараты (предполагаемые аллергены), с которыми контактирует на работе пациент.

Профилактика заключается в следующем:

Правильный отбор поступающих на работу в медицинские учреждения, лаборатории, фармацевтические производства. Лица, имеющие аллергические заболевания кожи, верхних и нижних дыхательных путей, противопоказана работа в контакте с аллергенами и химическими веществами, т.к. заболевание может приобрести смешанный характер (поливалентная аллергия);

Раннее выявление аллергопатологии и рациональное трудоустройство без контакта с аллергенами.
ПРОФЗАБОЛЕВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ
В Курганской области профессиональные заболевания медицинских работников немногочисленны. За 11 лет (2000-2010гг.) выявлено двенадцать случаев ПЗ медицинских работников. Среди заболевших девять человек составляют средние медицинские работники, один врач, двое младший медперсонал. Среди причин возникновения: семь случаев составили профессиональные аллергозы (атопический дерматит, аллергический ринит, бронхиальная астма), пять случаев – инфекции (четыре случая туберкулеза и один - хронического вирусного гепатита С).

Подавляющее большинство не обращается к профпатологу для установления связи заболевания с профессией. Между тем, выявление профзаболевания в учреждении здравоохранения влечет за собой расследование причин ПЗ с привлечением соответствующих специалистов.

Труд большинства медицинских работников, непосредственно или опосредованно занятых лечебно-диагностическим процессом, осуществляется в условиях воздействия комплекса неблагоприятных производственных факторов различной природы, нервно-эмоционального перенапряжения, высокой ответственности. Профессия медицинского работника предполагает разумную осторожность, высокий профессионализм, рутинность, чтобы наряду с пользой для больного не нанести вред самому себе.
Список используемой литературы:

1. 
   О.И. Гоголева. Курс лекций. Екатеринбург, 2011г.
2. 
   В.Г. Демченко, А.В. Глотов. Профессиональные аллергические заболевания: освежающий курс лекций. Омск, 2006г.
3. 
   Профессиональные заболевания. Руководство для врачей под ред. Н.Ф. Измерова. М.: «Медицина», 1996г.
4. 
   В.В. Косарев. «Профессиональные заболевания медицинских работников». Самара, 1998г.
5. 
   Журнал «Медицина труда и промышленная экология» № 1, 2008г., № 5, 2009г

УДК 613.62:614.25

профессиональная заболеваемость медицинских работников

в.в. Косарев, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Бабанов Сергей Анатольевич - e-mail: [email protected]

В статье на основании данных отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» изучена профессиональная заболеваемость медицинских работников в Самарской области за пятилетний период, названы причины, тенденции и закономерности формирования профессиональной заболеваемости среди медицинских работников в Самарской области.

Ключевые слова: медицинские работники, профессиональные заболевания, вирусный гепатит В и С, туберкулез, профилактика.

On the basis of the data of the department of profpathology of clinics of State Educational Institution of Higher Professional Education «Samara State Medical University» the occupational morbidity of medical workers in Samara region during 5 years has been studied, the reasons, tendencies and regularities of the formation of the occupational morbidity of medical workers in Samara region have been given in the article.

Key words: medical workers, occupational diseases, viral hepatitis B and C,

tuberculosis, preventive measures.

По мнению директора ГУ НИИ медицины труда РАМН академика РАМН Н.Ф. Измерова (2005) и директора ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора академика РАМН В.И. Покровского (2008) в начале XXI века «„положение с охраной здоровья медицинских работников оставляет желать лучшего, так как наметилась тенденция роста несчастных случаев и профессиональных заболеваний. Это при том, что уровень общей заболеваемости в отрасли всегда был достаточно высоким из-за прямого контакта с больными, а также обусловлен спецификой условий труда».

При этом медицинские работники (первый класс профессионального риска) занимают лидирующее положение по профессиональным заболеваниям. Так, среди всех отраслей экономики по профессиональным заболеваниям среди женщин первое место занимают медицинские сестры - 9,4%, врачи-специалисты на восьмом месте - 1,3%, заболеваемость среди женщин-фармацевтов составляет 0,5%, среди младшего медицинского персонала (санитарка-мойщица) -2,3% на 10 тысяч работающих. При этом заболеваемость в других профессиях составляет: дояр - 6,3%; маляр - 3,9%; машинист крана - 3,6%; штукатур - 3,0%, то есть по риску профессиональной заболеваемости среди женщин профессия медицинской сестры стоит на первом месте.

В целом по Российской Федерации выявляемость профзаболеваний крайне низкая. Так, по данным отчета «О состоянии профессиональной заболеваемости в Российской Федерации в 2005 г.» показатель профессиональной заболеваемости в 2005 г. составил 1,61 на 10 тыс. работающих (по объектам всех форм собственности); профессиональных заболеваний - 1,59; профессиональных отравлений - 0,02.

По роду своей деятельности на врача (а также среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта) действует комплекс факторов физической, хими-

ческой, биологической природы, а также высокое нервноэмоциональное напряжение. Также в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения) .

таблица 1.

Профессиональная заболеваемость медицинских работников

Год Количество первичных больных всего (по статистике отделения профпатологии клиник СамГМУ) Профессиональные болезни медицинских работников

Кол-во больных %

2004 389 61 15,68%

2005 312 37 11,86%

2006 317 38 11,99%

2007 231 32 13,85%

2008 343 40 14,23%

Проанализирована профессиональная заболеваемость по данным отделения профпатологии клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» за период 2004-2008 годы. Установлено, что в 2004 году число

первичных случаев профессиональных заболеваний составило 389 (61 случай - 15,68% - профессиональные заболевания медицинских работников), в 2005 - 312 (37 - 11,68%

Профессиональные заболевания медицинских работников), в 2006 - 317 (38 - 11,99% - профессиональные заболевания медицинских работников), в 2007 - 231 (32 - 13,85%

Профессиональные заболевания медицинских работников), в 2008 - 343 (40 - 14,23% - профессиональные заболевания медицинских работников). При анализе структуры профессиональной заболеваемости (таблица 2) видно, что снижается заболеваемость вирусным гепатитом, не снижается

заболеваемость туберкулезом, растет выявляемость аллергических заболеваний, выявляются профессиональные заболевания от воздействия неионизирующих и ионизирующих излучений (в том числе диагностируется лучевая болезнь).

Нами проанализированы истории болезни медицинских работников, обратившихся на клинико-экспертную комиссию Самарского областного центра профпатологии за последние 15 лет. Всего за указанный период профессиональные заболевания диагностированы у 397 человек.

Все лица с выявленной профессиональной патологией были разделены на группы в зависимости от профессиональной принадлежности. Среди обследованных было 147 врачей, 196 медицинских сестер, 15 фармацевтов, 3 провизора, 18 лаборантов, 4 зубных техника, 14 человек младшего медицинского персонала.

В зависимости от действующего причинного фактора всех обследованных медицинских работников мы разделили на 6 групп и получили этиологическую структуру профессиональных заболеваний медицинских работников.

1-я группа - медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от воздействия биологических факторов (253 человека, 63,6%);

2-я группа - медицинские работники, у которых выявлены профессиональные аллергозы (90 человек, 22,6%) вследствие воздействия антибиотиков пенициллинового ряда, витаминов группы В, кислот, щелочей, растворителей, латекса, дезинфицирующих средств;

3-я группа - медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания токсико-химической этиологии (39 человек, 10%);

4-я группа - медицинские работники, у которых выявлено профессиональное заболевание от перенапряжения отдельных органов и систем организма (12 человек, 3,0%), в эту группу вошли хирурги с варикозной болезнью и стоматологи с шейно-плечевой радикулопатией.

5-я группа - медицинские работники, у которых диагностированы профессиональные заболевания от действия физических факторов - вегетативно-сенсорная полиневропатия от воздействия контактного ультразвука у 1 врача УЗИ-диагностики и рецидивирующая базалиома кожи у 1

врача-рентгенолога от воздействия рентгеновских лучей -всего 2 пациента - 0,5% от выявленной патологии;

6-я группа - профессиональные новообразования (1 больной, 0,25% от выявленной патологии).

За анализируемый период клиникой профессиональных заболеваний СамГМУ были проведены специальные диагностические исследования, в результате которых выяснилось, что 157 человек (39,5% от всех случаев выявленной патологии) больны вирусным гепатитом. Среди заболевших было 82 врача, 72 медсестры, 2 лаборанта лабораторий ЛПУ и 1 санитарка. Стаж работы медиков, больных вирусным гепатитом (до постановки диагноза профессионального заболевания), варьировался от 8 до 38 лет.

По этиологическому признаку было выделено две основных группы заболеваний - хронический гепатит В, диагностированный у 62 человек, хронический гепатит С - у 80 человек, редко встречались смешанные гепатиты -15 человек (В+С, В+С+Дельта). У медицинских работников в группу риска по парентеральным формам вирусных гепатитов В и С входят врачи-хирурги, анестезиологи, реаниматологи, акушеры-гинекологи, лаборанты, медицинские процедурные сестры и все другие медицинские работники, контактирующие с кровью и другими биологическими жидкостями организма. «Входными воротами» для инфекции становились поврежденные во время операций, инъекций, эндоскопических исследований пациентов кожные покровы (93%) либо заражение происходило при попадании инфицированного материала (кровь, асцитическая жидкость) на слизистые оболочки (7%).

Так, из числа 82 инфицированных вирусным гепатитом врачей было 28 хирургов, 12 травматологов, 11 акушеров-гинекологов, 6 врачей-реаниматологов, 5 врачей отделений гемодиализа, 4 стоматолога, 3 терапевта, по двое заболевших среди инфекционистов, урологов, врачей-лаборантов, офтальмологов и по 1 случаю заболевания зафиксировано среди гематологов, невропатологов, дерматовенерологов, эндоскопистов, иглорефлексотерапев-тов.

Среди 72 инфицированных вирусным гепатитом медицинских сестер было 33 процедурные медицинские сестры, 18 операционных, 9 «палатных», 6 медсестер-инфекционистов, 3 медсестры-анестезистки и 3 медсестры гемодиализа.

Вирусный гепатит В выявлен у 62 человек, из них 28 человек - врачи (7 хирургов, 5 врачей гемодиализа, 5 травматологов, 3 акушера-гинеколога, 2 стоматолога,

таблица 2.

Структура профессиональной заболеваемости медицинских работников

Год наблюдения Всего Туберкулез Вирусный гепатит 3 н £ « £ ? $ и о р 3 н Ї £ | К 2 © О Ъ нп т с О ы Тугоухость Крапивница Экзема

2004 61 6 29 24 2 -

2005 37 9 7 12 1 -

2006 38 3 14 11 -

2007 32 3 10 11 4 1 1 1

2008 40 7 9 14 5 1 1 0

1 гематолог, 1 невролог, 1 зубной врач, 1 уролог, 2 реаниматолога); 33 медицинские сестеры (22 - процедурные и палатные, 5 анестезисток, 5 операционных, 1 лаборант бюро МСЭ); из младшего медицинского персонала пострадала 1 санитарка лаборатории в результате ранения рук стеклами разбитой пробирки, содержащей кровь.

Среди врачей вирусный гепатит С выявлен у 39 чуловек (14 хирургов, 3 анестезиолога, 8 травматологов, 8 офтальмологов, 1 врач скорой помощи, 1 дерматолог, 1 инфекционист, 1 врач-лаборант, 1 рентгенолог, 1 уролог).

Среди медицинских сестер зафиксирован 41 случай заболевания вирусным гепатитом С. Из них 12 - у операционных медсестер, 11 - у процедурных, 5 заболевших - ане-стезистки, 6 - медсестры инфекционных отделений, 4 -«палатные» медсестры хирургических стационаров и 3 медсестры отделений гемодиализа.

В настоящее время происходит некоторое снижение заболеваемости гепатитом В, что связано с проведением иммунизации медицинских работников, большей внимательностью врачей к своему здоровью (более регламентированное использование средств индивидуальной защиты), а также с внедрением схем противовирусной терапии и, соответственно, с эффективностью лечения заболевания.

Для диагностики профессионального вирусного гепатита и связи диагноза гепатита с выполняемой работой необходимо в санитарно-гигиенической характеристике или карте эпидемиологического расследования описывать имевшие место случаи повреждения перчаток, кожных покровов и т. д. во время манипуляции и указывать фамилии больных с положительными маркерами вирусного гепатита.

Заражение туберкулезом медицинских работников может произойти как в противотуберкулезных учреждениях, так и в лечебных учреждениях общей врачебной сети. Проведенный анализ стажа работы медицинского персонала до момента инфицирования показал, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы (до 5 лет). При этом средний и младший медицинский персонал чаще болеет туберкулезом, чем врачи.

За анализируемый период выявлено 69 больных туберкулезом медицинских работников. Среди заболевших 30 врачей: 2 хирурга-фтизиатра, 17 фтизиатров, 5 терапевтов, 2 рентгенолога, 1 пульмонолог, 1 инфекционист, 1 врач-статист, 1 полостной хирург.

Выявлено 53 случая заболевания туберкулезом среднего медицинского персонала. Среди них 30 медицинских сестер противотуберкулезных ЛПУ, 6 лаборантов противотуберкулезного диспансера, 3 медицинские сестры ЛПУ общего профиля, 8 лаборантов судебно-медицинской экспертизы, 3 медицинских сестры противотуберкулезной больницы для осужденных, 2 фельдшера скорой медицинской помощи, 1 зубной техник.

Младший медицинский персонал также подвержен заболеваниям туберкулезом (из 13 заболевших санитарок 1 санитарка патолого-анатомического отделения ЛПУ общего профиля, 1 из бюро судебно-медицинской экспертизы, 11 санитарок противотуберкулезных ЛПУ). Туберкулез медицинских работников, как правило, протекает в виде «малых форм» - очагового, инфильтратив-ного туберкулеза, туберкулемы верхних долей легких, туберкулезного плеврита.

Профессиональная бронхиальная астма является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. Так, среди обследованных медицинских работников профессиональная бронхиальная астма была диагностирована у 56 человек, что составляет 62,2% среди всех выявленных аллергических заболеваний за данный период (для сравнения - аллергическая крапивница составляет 18,9%, аллергические риниты 8,9%, аллергические дерматиты 10,5%). Профессиональная бронхиальная астма диагностирована у 9 врачей, 6 фармацевтов, 39 медицинских сестер и 2 провизоров. Преобладание среди больных профессиональной бронхиальной астмой медицинских сестер, преимущественно процедурных, связано с тем, что они имеют контакт с более широким спектром веществ, обладающих аллергизирую-щим действием. По нашим данным, ведущими этиологическими факторами, вызывающими среди медицинских работников бронхиальную астму (у всех наблюдаемых нами медицинских работников она носила аллергический характер) являются латекс, дезинфекционные вещества -сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, а также антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.

Среди профессиональных заболеваний медиков от вредных производственных факторов физической природы в нашей практике встречались профессиональные заболевания медицинских работников от воздействия контактного ультразвука - 1 человек (вегетативносенсорная полиневропатия) и рентгеновского излучения (1 рентгенолог - рецидивирующая базалиома кожи).

Заключение

Высокий уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников и ее более тяжелое течение определяется на наш взгляд:

Неблагоприятными и вредными условиями труда физической, химической, биологической природы, истощающими защитные силы организма и делающими его более восприимчивым к действию причинного фактора;

Большой частотой сочетанной патологии, вызываемой несколькими причинными факторами (микст-гепатиты, тугоухость, связанная с действием ототоксических лекарств и шума, и т. д.), протекающей тяжелее и с более неблагоприятным прогнозом;

Работой в условиях постоянного нервно-психологического перенапряжения (хронический стресс), связанной с высокой ответственностью за здоровье и жизнь пациентов;

Нефизиологическими условиями труда - совместительство, ночная и сменная работа, некомфортный микроклимат помещений, часто - невозможность соблюдения правил личной гигиены и пр.;

Резистентность некоторых медицинских работников к лекарственной терапии, требующая увеличения доз лекарственных препаратов, удлинения курсов лечения, что может чаще вызывать осложнения фармакотерапии. Это может быть обусловлено:

Явлениями митридатизма, привыкания, невосприимчивости к лекарственным веществам в обычных дозах (ухудшение их всасывания, ускорения метаболизма и выведения);

Снижением чувствительности фармакологических рецепторов к препаратам, с которыми медик может иметь постоянный контакт в процессе трудовой деятельности;

В случае инфекционных заболеваний - невосприимчивость госпитальных штаммов микроорганизмов к широко применяемым антибактериальным препаратам (множественная лекарственная устойчивость);

Широким распространением среди медработников самолечения без соблюдения принципов клинической фармакологии - укороченные курсы, неадекватные дозы и т. д., обусловленное относительной доступностью лекарств;

Формальное, некачественное проведение декретированных медосмотров, которые иногда превращаются просто в оформление или самооформление соответствующей документации. При проведении предварительных медосмотров это приводит к допуску на работу лиц, имеющих медицинские противопоказания, например, к хирургической деятельности - с патологией венозной системы нижних конечностей; а при проведении периодических медосмотров - к хронизации и необратимости заболеваний;

Необъективная оценка медицинскими работниками (в том числе и руководителями) потенциальной опасности той или иной медицинской профессии, например, при

переводах и трудоустройстве по медицинским показаниям (диагностические, физиотерапевтические (СВЧ, ультразвук) кабинеты и т. д.);

Пренебрежение, боязнь специфических профилактических мероприятий, в частности, вакцинации, что не только оставляет медика фактически беззащитным перед той или иной инфекцией (например, вирусными гепатитами), но может превратить его в источник заражения пациентов, а в случае заболевания существенно затруднить получение соответствующих компенсаций.

Кроме того высокий уровень профессиональной заболеваемости медицинских работников (первый класс профессионального риска), превышающий уровни профессиональной заболеваемости в профессиях с более высоким классом профессионального риска, ставит как вопрос о необходимости пересмотра класса профессионального риска труда медицинских работников, так и косвенно вопрос недооценки (малой выявляемости) профессиональной патологии в профессиях с более высоким классом профессионального риска. И

литература

1. Амиров Н.Х. Здоровье и труд: поиски и достижения медицины труда на рубеже двух столетий. //Актовая речь. Казань. 2000.

2. Амиров Н.Х. Труд и здоровье руководителей (гигиеническая, медикосоциальная и психофизиологическая оценка условий трудовой деятельности и здоровья руководителей. М.: Гэотар-Мед. 2002. 135 с.

3. Берхеев И.М. Медико-статистические закономерности профессиональной заболеваемости, пути оптимизации профпатологической помощи (по материалам Республики Татарстан). //Автореф. дис.... канд. мед. наук. Казань. 2004. 22 с.

4. Васюкова Г.Ф. Клинические особенности профессиональных заболеваний внутренних органов у медицинских работников. //Автореф.дисс.... канд. мед.наук. Самара. 2005. 24 с.

5. Косарев В.В., Бабанов С.А. Профессиональные заболевания медицинских работников. Самара: «Офорт». 2009. 232 с.

6. Косарев В.В. Лотков В.С. Бабанов С.А. Профессиональные болезни. / Под. редакцией академика РАМН В.Г.Артамоновой. М.: «Эксмо». 2009. 352 с.

7. Котельников Г.П., Косарев В.В. Аршин В.В. Профессиональные заболевания опорно-двигательной системы от функционального перенапряжения. Самара. 1997. 164 с.

8. Кочеткова М.Г. Латентный кандидоз органов полости рта у рабочих производства антибиотиков. //Автореф.дисс.... докт.мед.наук. Самара. 1995. 32 с.

9. Профессиональные болезни. Руководство для врачей. /Под ред. Н.Ф. Измерова. М.: Медицина. 1996. Т. 1, 2.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Профессиональные заболевания медицинских работников (обзор)

Введение

Профессиональные аллергозы

Аллергические реакции на пыль натурального латекса

Анафилактический шок

Бронхиальная астма

Аллергический ринит

Поражения кожи

Вич-инфекцией

Туберкулез

Инфекционные заболевания

Токсические и токсико-аллергические гепатиты

Катаральный ринит и хронический атрофический ринит.

Контактные неаллергические дерматиты

Профессиональные заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем организма

Болезни опорно-двигательного аппарата

Варикозное расширение вен

Ухудшение зрения (астенопия, миопиия)

Лучевая болезнь, профессиональные лейкозы, рак кожи от воздействия рентгеновских лучей

Заболевания, связанные с воздействием лазерного излучения и ультразвука

Профессиональным заболеваниям рук в виде ангионеврозов, полиневропатий (вегетативно-сенситивных и сенсомоторных форм полиневрита)

Вибрационная болезнь

Болезни нервной системы

Правила обследования и принципы лечения профессиональных заболеваний медицинских работников

Литература

Введение

Среди почти 40 тыс. существующих в настоящее время профессий особую социальную нишу занимают более 4 млн медицинских работников. Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Конечный результат деятельности медицинских работников - здоровье пациента - во многом определяется условиями труда и состоянием здоровья самих медработников. По роду деятельности на врача (а также среднего и младшего медицинского работника, провизора и фармацевта) воздействует комплекс факторов физической, химической, биологической природы. Труд медработника характеризуется значительной интеллектуальной нагрузкой. К медицинским работникам предъявляют повышенные требования, включающие объем оперативной и долговременной памяти, внимание, высокую трудоспособность в экстремальных условиях. Кроме того, в процессе профессиональной деятельности медицинский работник подвергается функциональному перенапряжению отдельных органов и систем организма (от функционального перенапряжения опорно-двигательного аппарата до перенапряжения органа зрения).

Наиболее общим неблагоприятным фактором производственной среды медработников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэрозолями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать допустимые санитарные нормы в операционных, процедурных кабинетах. Загрязнение воздуха рабочих помещений лекарственными веществами, особенно антибактериальными препаратами, противоопухолевыми препаратами, которые являются высоко опасными веществами и оказывают иммуносупресивное, цитотоксическое, сенсибилизирующее действие на организм, может быть причиной развития у медицинских работников аллергических заболеваний, профессиональных дерматозов, дисбактериоза; имеются данные, свидетельствующие о проявлениях вредного воздействия цитостатиков. Противоопухолевые антибиотики являются причинно-значимыми аллергенами для развития профессиональных дерматозов у лиц, контактирующих с ними.

Медицинские работники занимают пятое место по распространенности профессиональной заболеваемости, опережая даже работников химической промышленности.

Изучение состояния здоровья медицинских работников в нашей стране осуществляется с 1922 г., когда по постановлению правительства при профсоюзе «Медсантруд» было организовано научно-консультативное бюро по изучению профессиональных вредностей медицинского труда. Уже тогда было установлено, что показатели заболеваемости медицинских работников зависят от характера и выраженности профессиональных вредностей. Так, в частности, С.М. Богословский (1925) установил, что заболеваемость туберкулезом среди медицинского персонала противотуберкулезных учреждений в 5-10 раз выше заболеваемости их коллег других специальностей. Согласно сообщениям А.М. Ефмана и др. (1928), наибольшие показатели заболеваемости медработников обусловлены инфекционными болезнями, что связано с профессиональной опасностью заражения, болезнями сердечно-сосудистой и нервной систем, зависящими от нервно-физических перегрузок.

В 1957 г. C. Frieberger обнаружил, что инфекционный гепатит бывает у врачей в два раза чаще, чем у других работников умственного труда. В 1958 г. А.Г. Саркисов и Я. Брагинский, сравнивая заболеваемость у железнодорожников и медицинских работников, показали, что у последних она выше по гриппу на 47%, по ангине на 95%, по болезням сердца почти в 5 раз, по гипертонической болезни в 6 раз, и этот довольно печальный перечень можно было бы продолжать. Действительно прав был Д.Н. Жбанков (1928), который подчеркивал, что медицинская профессия является едва ли не самой опасной для здоровья и жизни из всех «интеллигентных» профессий.

Данные исследований, проведенных десятки лет назад и в последние десятилетия, убедительно свидетельствуют о том, что многие заболевания у медицинских работников являются профессиональными и, следовательно, подлежат соответствующей компенсации.

Анализу состояния здоровья медицинских работников посвящены труды акад. РАМН Н.Ф. Измерова, В.Г. Артамоновой, Н.А. Мухина, первая в Российской Федерации монография заслуженного деятеля науки РФ, профессора В.В. Косарева “Профессиональные болезни медицинских работников” (1998).

Изучение историй болезни медицинских работников, обратившихся в клинико-экспертную комиссию (на примере Самарского областного центра профессиональной патологии за 1900-2000) позволили выявить следующую этиологическую структуру профессиональных заболеваний:

воздействие биологических факторов - 63,6% пациентов;

аллергозы (вследствие воздействия антибиотиков, ферментов, витаминов, формальдегида, хлорамина, латекса, моющих средств) - 22,6%;

заболевания токсико-химической этиологии - 10%;

перенапряжение отдельных органов и систем организма - 3%;

воздействие физических факторов (шума, ультразвука, рентгеновского излучения) - 0,5%;

новообразования - 0,25%.

Структура и полный список профессиональных заболеваний медицинских работников закреплены приказом Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии».

Часто незнание правовых аспектов проблемы профессиональной заболеваемости приводит к ошибкам при оформлении случая профессионального заболевания. Существует положение о расследовании и учете профессиональных заболеваний, утвержденное постановлением правительства Российской Федерации от 15 декабря 2000 г. № 967, где определен порядок установления наличия профессионального заболевания.

Профессиональные аллергозы

Причиной профессиональных аллергозов могут стать не только лекарственные препараты, но и химические реагенты, дезинфицирующие и моющие средства, а также латекс, содержащийся в перчатках, одноразовых шприцах, инфузионных системах.

Высокую распространенность среди медицинских работников, как в Российской Федерации, так и за рубежом, имеют аллергические реакции на пыль натурального латекса.

Натуральный каучук, или латекс, представляет собой высокомолекулярное вещество, экстрагированное из млечного сока каучукового растения -- бразильской гевеи. Основу млечного сока составляет углеводород изопрен, окруженный коллоидной массой, содержащей протеины, липиды и фосфолипиды. Насчитывают до 250 различных аллергенов в млечном соке. Природный латекс в непереработанном виде содержит до 40% гидрокарбонового каучука и 2-3% высокомолекулярных белков.

По эпидемиологическим данным, аллергия к латексу среди населения нашей планеты встречается в 1% случаев. Среди медицинских работников количество больных аллергией к латексу составляет от 3 до 10%, у больных со Spina bifida аллергия к латексу встречается в 50% случаев.

Латексные перчатки, являясь источником сенсибилизации, вызывают развитие кожной аллергии в виде местной или генерализованной крапивницы, эритемы, а также системных реакций организма: ринита, конъюнктивита, астмы и др. Аллергия на латекс может развиться в различные сроки контакта: через 20-40 минут; через 6 месяцев или даже 15 лет повседневного использования резиновых перчаток. Системные поражения чаще обусловлены попаданием латексного аллергена в организм аэрогенным путем, причем основным источником поступления латекса в воздух помещений является пудра, используемая для обработки медицинских перчаток. Ее частицы способны абсорбировать на себе антигены латекса.

Одной из причин резкого увеличения числа случаев аллергии к латексу является широкое использование латексных перчаток среди медицинских работников в связи с опасностью заражения через кровь вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, а также для защиты кожи рук от повреждения химическими агентами. Американские ученые констатируют неуклонный рост числа заболевших латексной аллергией, сравнивая ее с эпидемией. Так, по данным Heese Angelica (1995), за период с 1989 по 1993 год число случаев аллергии на латекс возросло в 8,4 раза. Авторы указывают также на возросшее число тяжелых реакций немедленного типа, развивающихся уже в течение нескольких минут контакта с латексом; на реакции типа анафилактического шока, иногда со смертельным исходом.

По данным Е.В. Маковой (2003), распространенность латексной аллергии составляет 22,61%. Клинически латексная аллергия у медицинских работников в 32,5% случаев протекает по типу гиперчувствительности немедленного типа и проявляется бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, крапивницей, в т. ч. в 6% случаев - острыми аллергическими реакциями (отек Квинке, анафилактический шок), требующими оказания неотложной медицинской помощи. В 67,5% случаев аллергические реакции при контакте с натуральным латексом протекают по типу гиперчувствительности замедленного типа и проявляются контактным дерматитом.

Крапивница при латексной аллергии

Наиболее тяжелым и прогностически неблагоприятным аллергическим заболеванием среди медицинских работников является анафилактический шок - аллергическая реакция немедленного типа. Она характеризуется быстро развивающимися преимущественно общими проявлениями: снижением артериального давления, температуры тела, расстройством центральной нервной системы, повышением проницаемости сосудов и спазмом гладкой мускулатуры. Анафилактический шок развивается в ответ на повторное введение аллергена независимо от пути поступления и дозы аллергена (она может быть минимальной). Например, известен случай анафилактического шока как реакции на следы пенициллина в шприце, оставшиеся в нем после того, как его обработали, промыли и прокипятили.

Аллергическая реакция немедленного типа характеризуется стремительным развитием, бурными проявлениями, крайней тяжестью течения и последствий. Вид аллергена не влияет на тяжесть течения анафилактического шока. Его клиническая картина разнообразна. Чем меньше времени прошло с момента поступления аллергена в организм, тем тяжелее клиническая картина. Наибольший процент летальных исходов анафилактический шок дает при развитии его через 3-10 мин после попадания в организм аллергена.

При обследовании не определяется артериальное давление, или оно очень низкое, пульс частый, нитевидный; тоны сердца тихие, в ряде случаев почти не прослушиваются, может появиться акцент II тона над легочной артерией. В легких при аускультации выслушиваются жесткое дыхание, сухие рассеянные хрипы. Вследствие ишемии ЦНС и отека серозных оболочек мозга можно наблюдать тонические и клонические судороги, парезы, параличи.

Диагностика аллергии немедленного типа к латексу может быть основана на данных анамнеза, результатах кожных проб с латексным аллергеном и тестов in vitro, определяющих латекс-специфический IgE и реакцию клеток-мишеней аллергической реакции (тучных клеток и базофилов).

Кожный прик-тест проводится с латексным аллергеном. Больной получает разведения латексного аллергена 1 HEP, 10 HEP и 100 HEP (HEP -- гистаминэквивалентные единицы). Оценка кожного теста проводится на основании подсчета кожного индекса, рассчитанного по следующей формуле.

Оценка кожного прик-теста с латексным аллергеном

0 - отрицательный

0,5

2

где Da -- диаметр волдыря кожной пробы с латексным аллергеном,

Dh -- диаметр волдыря кожной пробы с гистамином

Лечебные мероприятия содержат общепринятые подходы к лечении аллергических заболеваний: исключение контакта с латексным аллергеном; фармакотерапия при появлении аллергических симптомов на латексный аллерген и медикаментозная профилактика препаратами; инструктаж медицинских работников. Основная мера профилактики -- это снижение концентрации аллергена на рабочем месте, что можно достичь заменой латексных перчаток на нелатексные: виниловые, неоприновые, нитриловые.

Профессиональная бронхиальная астма

Профессиональная бронхиальная астма (ПБА) является одним из распространенных аллергических заболеваний медицинских работников. Для астмы характерны, как правило, обратимые респираторные симптомы: приступообразный кашель, свистящее затрудненное дыхание, стеснение в груди, а также классический приступ экспираторного удушья. Концепция воспаления составляет основную суть определения бронхиальной астмы.

Бронхиальная астма -- заболевание, в основе которого лежит хронический воспалительный процесс дыхательных путей с участием разнообразных клеточных элементов, в особенности тучных клеток и эозинофилов, сопровождающийся изменением чувствительности и реактивности бронхов и проявляющийся приступом удушья, астматическим статусом или (при отсутствии таковых) симптомами дыхательного дискомфорта (приступообразным кашлем, дистантными хрипами и одышкой), сопровождающимися обратимой бронхиальной обструкцией на фоне наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, внелегочных признаков аллергии, эозинофилии крови и (или) мокроты.

Диагностирование профессиональной астмы представляет определенную сложность. Многие химические соединения, обнаруживаемые на производствах, вызывают астму, присутствуя в окружающей среде.

ПБА определяют как заболевание, обусловленное воздействием аллергенов на респираторный тракт на рабочем месте медицинского работника. Ведущими этиологическими факторами, вызывающими ПБА, являются латекс, дезинфекционные вещества (сульфатиазол, хлорамин, формальдегид), антибиотики, растительное лекарственное сырье, химические компоненты диагностических наборов.

Для постановки диагноза нужен четкий анамнез: отсутствие симптомов до начала работы, подтвержденная связь между развитием симптомов астмы на рабочем месте и их исчезновением после ухода с данного рабочего места. Т.е.: 1) появление симптомов заболевания во время или вскоре после воздействия на работе паров и проч.;

2) периодичность респираторных симптомов с улучшением состояния в выходные дни или в период отпуска (эффект элиминации);

3) преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки, носящих обратимый характер.

Существенное значение для подтверждения диагноза профессиональной бронхиальной астмы может иметь сравнительная оценка показателей ПСВ (пикфлоуметрия), измеренных на работе и дома. При анализе графика ПСВ следует обращать внимание на такие важные характеристики: падение средних значений во время рабочих дней; увеличение различия между максимальными и минимальными значениями во время рабочих дней; улучшение показателей в те дни, когда человек не работает. При этом надо иметь в виду, что иногда характерное для рабочего времени снижение ПСВ может быть отсроченным и возникает через часы и даже спустя несколько дней после прекращения контакта с профессиональным фактором.

В некоторых случаях, соблюдая все меры предосторожности, диагноз может быть установлен с помощью провокационных ингаляционных проб с предполагаемым причинным агентом (с минимальными концентрациями водных растворов аллергенов). Предпочтительнее проводить данныйе тесты в условиях стационара. За две недели перед поступлением больных просят отменить любые стероиды (оральные или в виде ингаляций). В день поступления пациентов рекомендуется обучить проведению пикфлоуметрии.

Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллерген-специфические IgE (кожное тестирование, иммуноферментный анализ, радиоаллергосорбентный тест) на бытовые, пыльцевые, грибковые, профессиональные аллергены.

Следует учитывать, что даже при прекращении воздействия повреждающего агента могут сохраняться симптомы бронхиальной астмы. Поэтому очень важны ранняя диагностика профессиональной астмы, прекращение контакта с повреждающим агентом, а также рациональная фармакотерапия.

В некоторых случаях, особенно у лиц с легким течением заболевания, астма вообще не распознается, и, следовательно, пациенты не получают адекватного лечения. Многие больные переносят эпизоды начальных легочных симптомов (дыхательный дискомфорт), не обращаясь за помощью к врачу. Довольно часто больные астмой без типичных астматических приступов рассматриваются как страдающие различными формами бронхита и лечатся неадекватно, в том числе с использованием вредных для них антибиотиков.

Для успешного лечения профессиональной астмы чрезвычайно важно тесное сотрудничество между врачом общей практики, врачом по профессиональным заболеваниям и специализированным центром. Лечение профессиональной астмы должно обязательно предусматривать разобщение с аллергеном (хотя рациональное трудоустройство далеко не всегда прекращает дальнейшее развитие заболевания), применение противовоспалительных средств в соответствии с принятой в пульмонологии ступенчатой схемой.

Важным является соблюдение гигиенических мер и использование средств индивидуальной защиты. Профилактическую роль может играть правильный выбор профессии, что особенно важно для лиц с хроническими заболеваниями органов дыхания, признаками атопии и наследственной предрасположенностью к астме.

Аллергический ринит

Многие профессиональные факторы, с которыми контактируют медицинские и фармацевтические работники, оказывают сильное раздражающее действие на слизистую оболочку носа и легочную ткань. Основные симптомы заболевания - зуд и раздражение полости носа, чихание и ринорея, часто сопровождаемые заложенностью носа.

Аллергический дерматит возникает в результате повторных контактов с веществами сенсибилизирующего (аллергизирующего) действия (производственными аллергенами). Клиническая картина аллергического дерматита сходна с контактным неаллергическим, однако высыпания не ограничиваются местом соприкосновения с раздражителем и не имеют четких границ, а распространяются на другие (близлежащие) участки кожного покрова. Устранение контакта с производственным аллергеном и рациональная терапия сравнительно быстро (7--15 дней) приводят к обратному развитию высыпаний, однако возвращение на прежнюю работу, как правило, вызывает рецидив заболевания. Отсутствие правильного трудоустройства и повторные рецидивы аллергического дерматита приводят к его трансформации в экзему.

Экзема является вторым по распространенности (после дерматитов) и первым по значимости профессиональным заболеванием кожи. Как и аллергический дерматит, экзема возникает вследствие повторных контактов с веществами сенсибилизирующего действия, однако в ее развитии значительную роль играет и общее состояние организма (сопутствующая инфекция, заболевания желудочно-кишечного тракта и печени, расстройства нервной системы и др.), которое создают соответствующую предрасположенность (фон) для развития аллергического состояния.

Экзема протекает длительно, хронически, характеризуется частыми рецидивами и обострением процесса, в возникновении которых определенную роль играют не только производственные, но и бытовые раздражители.

Субъективно отмечается интенсивный зуд, нередко приводящий к нарушению сна. При отсутствии правильного лечения и правильного трудоустройства у больных профессиональной экземой постепенно может развиться повышенная чувствительность не только к производственным, но и к бытовым аллергенам, и тогда заболевание трансформируется в непрофессиональную (истинную) экзему, значительно труднее поддающуюся лечению, чем профессиональная.

Клинически экзема характеризуется полиморфизмом (разнообразием) высыпаний. Только в самом начале заболевания очаги поражения располагаются на участках кожи, непосредственно соприкасающихся с раздражителем, в дальнейшем сыпь распространяется на другие, даже отдаленные участки кожного покрова (нижние конечности, туловище). При хроническом течении в экзематозных очагах преобладают явления инфильтрации, шелушение и трещины; в периоды обострений воспалительные явления усиливаются, увеличиваются гиперемия (покраснение), отечность, мокнутие, возникают серозные корки и т.д.

Токсикодермия развивается в тех случаях, когда производственный аллерген попадает в организм не через кожу, а через желудочно-кишечный тракт, ингаляционным путем и т.д. Характеризуется тем, что высыпания с самого начала локализуются не только на открытых, но и на закрытых участках кожного покрова. Характерна бурная воспалительная реакция кожи, возникающая после минимального контакта с аллергеном. Высыпания обычно распространенные, симметричные, в виде отечных пятен, пузырьковых элементов, иногда -- пузырей, геморрагии (кровотечения) и т.д. Воспалительный процесс может захватить весь кожный покров (возникает эритродермия).

Нередко нарушается общее состояние организма, повышается температура тела. Однако после устранения контакта с аллергеном все воспалительные явления быстро стихают, высыпания регрессируют, сопровождаясь обильным крупнопластинчатым шелушением.

Повторение хотя бы мимолетного, даже косвенного контакта с аллергеном (например, кратковременное, в течение нескольких минут, нахождение в помещении, в воздухе которого имеется ничтожная концентрация аллергена, вызвавшего заболевание) неминуемо приводит к рецидиву токсикодермии. Самопроизвольно же (без возобновления контакта со специфическим аллергеном) заболевание никогда, как правило, не повторяется.

Профессиональная крапивница клинически абсолютно идентична крапивницам другого происхождения (пищевой, лекарственной, холодовой и др.) -- также наблюдаются сильно зудящие высыпания. Аллерген при профессиональной крапивнице (как и при токсикодермии) попадает в организм не через кожу, а при вдыхании или через желудочно-кишечный тракт.

Профессиональные заболевания от воздействия биологических факторов

Медицинский персонал, работающий с иглами и другими острыми инструментами, подвержен повышенному риску случайных укалываний, которые могут сопровождаться тяжелым и даже смертельным заражением, передаваемыми через кровь патогенными возбудителями, в том числе вирусами гепатита В (HBV), гепатита С (HCV) и вирусом иммунодефицита человека. Лучший способ борьбы с иглотравматизмом заключается в использовании технических средств в рамках комплексной программы безопасности, реализуемой при участии всего коллектива. Администрация лечебного учреждения разрабатывает такую программу и включает в неё следующие элементы:

Анализ случаев травматизма при работе с иглами и другими острыми инструментами, выявление рисков и сложившихся тенденций;

Определение первоочередных задач и характера профилактических мероприятий посредством ознакомления с локальными и общенациональными источниками информации, касающейся факторов риска травматизма при работе с иглами и примеров успешной борьбы с этими рисками;

Обучение медперсонала безопасному общению с иглами, включая их утилизацию и обезвреживание;

Пропаганда правил техники безопасности на рабочих местах;

Старайтесь не пользоваться иглами в случаях, когда им можно найти безопасную и достаточно эффективную замену;

Оказывать содействие администрации в вопросах выбора и оценки устройств с защитными приспособлениями;

Старайтся не надевать колпачки на использованные иглы;

Перед любой работой с иглами заранее спланировать свои действия, в том числе, касающиеся обезвреживанию игл;

Своевременно выбрасывать использованные иглы в специальный мусоросборочный контейнер;

Без промедления сообщать обо всех случаях травматизма при работе с иглами и другими острыми предметами - это поможет вам вовремя получить необходимую медицинскую помощь;

Посещать занятия по профилактике гемоинфекций и выполнять соответствующие рекомендации

С целью профилактики распространения вирусного гепатита и ВИЧ-инфекции, помимо борьбы с иглотравматизмом, необходимо проводить комплекс противоэпидемических мероприятий, включающих следующее:

1) применение форм и методов работы, отвечающих правилам техники безопасности и самым высоким современным стандартам;

2) строгий контроль за донорской кровью и ее препаратами;

3) использование одноразовых инструментов для парентеральных мероприятий и тщательная стерилизация аппаратов и приборов многократного использования;

4) использование соответствующих индивидуальных защитных приспособлений (перчаток, очков, специальной одежды и др.);

5) совершенствование дезинфекционных и стерилизационных мероприятий;

6) активная вакцинация лиц, относящихся к группе повышенного риска;

7) документальная регистрация всех случаев заражения, большое значение имеют эпидемиологический анализ каждого случая заражения и проведение соответствующих профилактических мероприятий.

Результаты исследований подтвердили, что вирусные гепатиты лидируют среди всех профессиональных заболеваний медицинских работников - 39,5% пациентов. По этиологическому признаку были выделены три группы заболеваний: хронический гепатит В, хронический гепатит С и микст-гепатиты В + С, В + С + D, при этом преобладал гепатит С. Относительный регресс гепатита В, видимо, связан с проведением иммунизации медицинских работников, а также их возросшим вниманием к своему здоровью, более регламентированным использованием средств индивидуальной защиты.

Гепатиты В и С являются одними из самых опасных профессиональных инфекций для медицинских работников, а также тех людей, которые контактируют с кровью или другими биологическими жидкостями. Наибольшему риску заражения подвергаются обслуживающий персонал специализированных инфекционных стационаров, стоматологи, оториноларингологи, лица, по роду работы связанные с обработкой сыворотки крови (лаборанты, специалисты, изготавливающие препараты крови, и др.).

Заражение происходит при проникновении биологических жидкостей организма больного человека через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Для инфицирования достаточно ничтожно малой дозы вируса. Наиболее опасными биологическими жидкостями являются кровь и ее компоненты, сперма и вагинальные секреты, цереброспинальная, перикардиальная, синовиальная, плевральная, перитонеальная и амниотическая жидкости. Их попадание на кожу, имеющую микроповреждения, и слизистые оболочки может вызвать инфицирование медицинского работника.

К основным видам медицинской деятельности, связанной с высоким риском заражения вирусами гепатитов В и С, относят взятие крови, инвазивные лечебные и диагностические процедуры, обработку ран, стоматологические манипуляции, родовспоможение, лабораторные исследования. В группу риска входят не только лица, имеющие непосредственный контакт с кровью больных (хирурги, реаниматологи, операционные и процедурные сестры и др.), но и медики терапевтических специальностей, периодически выполняющие парентеральные процедуры, у которых практически отсутствует противоэпидемическая настороженность.

Особенностями вирусного гепатита у медицинских работников являются: частое развитие смешанных (микстных) форм гепатита (В + С), что утяжеляет клинику заболевания и его прогноз; развитие вирусного гепатита на фоне предшествующего токсико-аллергического поражения печени (лекарственный, химический, токсикоаллергический гепатит); наличие той или иной степени резистентности к лекарственной терапии; более частое развитие осложнений гепатита: печеночной недостаточности, цирроза, рака печени.

Возможно заражение медицинского работника ВИЧ-инфекцией при контакте с кровью и другими биологическими жидкостями больных СПИД и ВИЧ-инфицированных пациентов.

ВИЧ-инфекция -- прогрессирующее антропонозное заболевание с преимущественно перкутанным механизмом заражения, характеризующееся специфическим поражением иммунной системы с развитием иммунодефицита, который проявляется оппортунистическими инфекциями, злокачественными новообразованиями и аутоиммунными эффектами.

Источниками инфекции являются больной человек, находящийся в периоде инкубации и в любом периоде заболевания, и вирусоносители. Наибольшие концентрации ВИЧ наблюдаются в крови, спинно-мозговой жидкости и сперме. В меньших концентрациях вирус обнаружен в слюне, грудном молоке, слезах, секрете влагалища.

Заражение может носить профессиональный характер у медицинского персонала (врачей, медицинских сестер, санитаров), а также лиц, связанных с обработкой крови и других контаминированных жидкостей. Передача вируса может происходить при проникновении любой из перечисленных жидкостей через поврежденные кожные покровы (даже при микроскопических травмах) или при попадании брызг на конъюнктиву глаз или другие слизистые оболочки восприимчивого человека. Заражение возможно и при контакте инфекционного материала с раневыми поверхностями.

К основным видам медицинской деятельности, сопряженной с высоким риском инфицирования вирусом, относятся следующие: взятие крови, выполнение инъекций, обработка ран, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, стоматологическое вмешательство, родовспомогательная деятельность, лабораторные исследования, работа в службе скорой медицинской помощи.

Средства для специфической профилактики отсутствуют. Необходимо проводить мероприятия по ограничению болезни. Основное значение отводится максимально раннему выявлению инфицированных лиц, строгому контролю за донорской кровью и ее препаратами, санитарно-просветительской работе. Медицинские работники, имеющие дело с кровью или другими биологическими жидкостями, должны рассматривать всех больных как потенциальный источник инфицирования. Кроме того, инъекции, перевязки и утилизацию отработанных материалов следует производить в строгом соответствии с имеющимися приказами и рекомендациями. Медицинские работники должны строго соблюдать такие меры предосторожности, как использование перчаток, масок, халатов и других средств. Необходимо осуществлять строгий контроль за очисткой, дезинфекцией и стерилизацией медицинского оборудования и инструментов.

При возникновении опасной по заражению ВИЧ-инфекцией ситуации рекомендуется обратится в Свердловский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями:

Главный врач Подымова Анжелика Сергеевна 243-07-07

Секретарь - 240-07-07

Зав. эпид.отделом Пономаренко Наталья Юрьевна 243-17-57

Организационный отдел Романова Наталья Михайловна 243-46-46

Отдел профилактики Прохорова Ольга Геннадьевна 240-89-94

Детский отдел Кива Людмила Дмитриевна 243-05-39

Регистратура 243-16-62

Туберкулез

Туберкулез диагностирован у 24% обследованных. Выявлено, что заражению чаще подвержены медицинские работники с небольшим стажем работы (до 5 лет).

Туберкулез -- системное, инфекционно-гранулематозное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза и характеризующееся первично-хроническим волнообразным течением, полиорганностью поражения и разнообразием клинических симптомов. Основной путь заражения -- аэрогенный. Инфицирование может происходить при прямом контакте с больным, который рассеивает микобактерии при кашле, чихании, с капельками слюны при разговоре.

Туберкулез считается профессиональным заболеванием медицинского персонала противотуберкулезных учреждений, где имеется контакт с больными людьми или секционным материалом. Заражение туберкулезом медицинских работников возможно как в противотуберкулезных учреждениях (часто заражаются штаммами, устойчивыми к основным противотуберкулезным химиопрепаратам, что подтверждает внутрибольничный путь заражения; 72% всех выявленных больных туберкулезом были сотрудниками противотуберкулезных учреждений), так и в учреждениях общемедицинского профиля - отделениях торакальной хирургии, патолого-анатомических и судебно-медицинских бюро, т. е. там, где возможен контакт с туберкулезными больными - бацилловыделителями или зараженным материалом (сотрудники бактериологических лабораторий).

Для признания связи заболевания с профессией требуется наличие 3 условий:

1) контакт в процессе работы с больными открытой формой туберкулеза или инфицированным материалом;

2) начало заболевания в период этого контакта или после его окончания;

3) отсутствие бытового контакта с туберкулезными больными.

Клиническая картина туберкулезных поражений кожи сводится к развитию характерных элементов, профессиональная природа которых подтверждается типичной для бородавчатого туберкулеза кожи локализацией (на месте микротравм кожи во время работы, преимущественно на пальцах рук). В отдельных случаях профессиональный туберкулез кожи можно диагностировать у врачей-патологоанатомов на коже пальцев рук и тыльной поверхности кистей (“трупный бугорок”).

Анализ клинического течения показал, что туберкулез у медицинских работников протекает в виде “малых форм”: очаговой, инфильтративной, туберкулемы верхних долей легких, плеврита.

В целях профилактики случаев профессионального туберкулёза необходимо проводить комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий. Они должны включать:

1) диспансеризацию медицинского персонала специализированных лечебных учреждений, поддержание постоянства его состава;

2) соблюдение противоэпидемического режима, правильное размещение больных туберкулезом, достаточную аэрацию и влажную уборку в палатах и подсобных помещениях, текущую дезинфекцию, облучение помещений кварцевыми лампами, обеззараживание мокроты;

3) подбор для работы в противотуберкулезных учреждениях здоровых людей старше 25 лет без клинических проявлений туберкулеза, но положительно реагирующих на туберкулин;

4) контроль за проведением специфической профилактики.

Другие инфекционные заболевания

Для медицинских работников весьма актуальными в плане инфицирования являются также грипп и детские инфекционные заболевания (корь, дифтерия, паротит). Эти заболевания в эпидемиологическом, этиологическом и клиническом отношениях объединяют такие признаки, как передача воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем, высокий уровень заболеваемости, периодически принимающий характер эпидемии, привлечение к обслуживанию больных (например, во время эпидемий гриппа) больших контингентов медицинских работников, часто не имеющих опыта работы в сложных эпидемиологических условиях, отсутствие естественного или недостаточная эффективность искусственного иммунитета к гриппу и детским инфекционным заболеваниям. При этом диагноз хронического профессионального заболевания возможен только у лиц со стойкими остаточными явлениями после перенесенной инфекции.

Профессиональные заболевания токсико-химической этиологии

В большинстве случаев токсические и токсико-аллергические гепатиты развиваются у медицинских работников вследствие воздействия средств для наркоза и антибактериальных препаратов. При изучении микроклимата операционных обнаружено, что даже при нормально функционирующей системе вентиляции концентрация наиболее широко распространенного анестетика - эфира в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допустимую концентрацию в 10-11 раз, в зоне дыхания хирурга - в 3 раза. Это приводит к диффузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена, развитию токсико-аллергического гепатита (в т.ч. - галотановый гепатит). К профессиональным заболеваниям анестезиологов возможно отнести ожоги, полученные в результате возгорания неисправной аппаратуры.

Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия было характерно для младшего медицинского персонала, работников лабораторий и проявлялось в виде неспецифических катаров слизистой оболочки. У работников с большим стажем работы исходом катарального ринита был хронический атрофический ринит.

Контактные неаллергические дерматиты являются самыми распространенными профессиональными заболеваниями кожи и возникают от воздействия на нее первичных факультативных раздражителей. Контактный неаллергический дерматит -- это острое воспаление кожи, развивающееся непосредственно на месте соприкосновения с раздражителем и имеющее определенные границы. Характеризуется диффузной эритемой (покраснением) и отечностью кожи, на фоне которых могут появляться папулы (пятна), везикулы (пузырьки), пузыри, превращающиеся в обильно мокнущие эрозии. Очаги поражения резко отграничены и располагаются преимущественно на открытых участках кожи (кистях, предплечьях, лице, шее). Субъективно имеется ощущение жжения кожи, реже -- зуд.

После устранения контакта с раздражителем дерматит быстро регрессирует. В зависимости от распространенности и интенсивности процесса контактный неаллергический дерматит может протекать либо без утраты, либо с временной утратой трудоспособности. Иногда у рабочих, перенесших контактный неаллергический дерматит и оставшихся на прежней работе, развивается адаптация (привыкание) к производственным раздражителям, которые перестают вызывать рецидивы заболевания.

Профессиональные заболевания от перенапряжения отдельных органов и систем организма. Болезни опорно-двигательного аппарата

Пребывание в нерациональной позе ведет к довольно быстрому развитию функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата, которая проявляется усталостью, болями. Первые признаки утомления (например, мышц рук у оториноларингологов) возникают уже через 1,5-2 года работы и связаны с усталостью рук. При постоянном пребывании в вынужденной рабочей позе оториноларингологов, хирургов, стоматологов и других специалистов нарушения приобретают стойкий характер, вплоть до формирования отдельных заболеваний опорно-двигательного аппарата, нервной и сосудистой систем. В практике чаще встречались варикозное расширение вен нижних конечностей и шейно-плечевая радикулопатия среди медицинских работников.

Варикозное расширение вен

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей - одно из самых распространенных заболеваний. Среди профессиональных факторов, влияющих на его развитие, имеют значение физическое перенапряжение, длительная статическая нагрузка лиц, выполняющих работу стоя, например хирургов.

Пациенты жалуются на боли в венах по всей нижней конечности, которые в отличие от облитерирующего эндартериита или атеросклероза артерий связаны с долгим стоянием, а не с ходьбой. Ходьба, особенно в начале заболевания, даже приносит облегчение. При осмотре определяют извилины и клубки расширенных вен на внутренней или задненаружной поверхностях голени и бедра. Кожа в начале заболевания не изменена. При далеко зашедшем процессе отмечают пигментацию (гемосидероз) кожи на голени, атрофические и экзематозные изменения, отек, рубцы, язвы. Острые инфекционные осложнения (тромбофлебит, лимфангоит) проявляются участками воспалительной гиперемии, часто в виде полос. Варикозная язва локализуется, как правило, на голени, форма ее округлая, реже фестончатая, края слегка подрыты. Язва представляет собой вялые, часто синюшные грануляции, окружена плоским пигментированным рубцом.

Большое значение в установлении профессионального характера заболевания, кроме учета санитарно-гигиенических условий труда медработника, имеет исключение других (непрофессиональных) причин варикозного расширения вен, прежде всего беременности. Кроме того, согласно «Списку профессиональных заболеваний» (Приказ Минздравмедпрома от 14.03.1996 № 90 «О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии»), профессиональным признается такое варикозное расширение вен нижних конечностей, которое осложняется воспалительными (тромбофлебит) или трофическими расстройствами.

Лечение больных варикозной болезнью нижних конечностей в стадии декомпенсации (когда возможно установление профессионального диагноза) проводят в специализированных учреждениях врачи-флебологи, в основном оперативно. При отказе больного или противопоказаниях к применению оперативных методов проводят консервативное лечение, которое складывается из рекомендаций ограничения длительного стояния на ногах и физического труда (например, трудоустройство активно оперирующего хирурга стационара на поликлинический прием с компенсацией соответствующего процента утраты профессиональной трудоспособности), обязательного ношения эластического бинта, медикаментозного, физиотерапевтического и санаторно-курортного лечения. Консервативное лечение больных с наличием трофических язв следует проводить совместно с дерматологом (повязки с антисептиками, протеолитическими ферментами). Из медикаментозных средств назначают венорутон, детралекс, троксевазин.

Профилактика профессионального варикозного расширения вен на ногах у медицинских работников складывается из следующих направлений:

квалифицированный профотбор на работу, связанную с длительным пребыванием на ногах (хирурги, операционные сестры и др.). К работе не допускаются лица, имеющие хронические заболевания периферической нервной системы, облитерирующие заболевания артерий, выраженный энтероптоз, грыжи, аномалии положения женских половых органов. При профориентации будущих специалистов необходимо исключить конституциональную слабость соединительной ткани, например, плоскостопие;

квалифицированные периодические медицинские осмотры, целью которых является диагностирование компенсированной стадии варикозной болезни и соответствующее своевременное трудоустройство больных без снижения квалификации. Возможна переквалификация с учетом основной профессии, активная медицинская реабилитация;

рациональная организация режима труда, по возможности исключающая длительное пребывание на ногах (рационально организованные операционные дни, комфортный микроклимат, комнаты физической и психологической разгрузки и др.), лечебная физкультура.

Дискинезия рук (координаторные неврозы)

Координаторные неврозы - профессиональное заболевание рук. Наиболее типичным симптомом профессиональной дискинезии рук является специфический почерк медицинских работников, работа которых связана с постоянным заполнением медицинской документации.

В основе развития дискинезии лежит нарушение функционального состояния ЦНС. Чаще координаторные неврозы развиваются в результате длительной монотонной работы на фоне эмоционального напряжения. Развитию дискинезии также способствуют преморбидные черты:

Неполноценность опорно-двигательного аппарата (недостаточное развитие мышц плечевого пояса, сколиоз грудного отдела позвоночника);

Личностные особенности;

Возрастные изменения и другие дополнительные факторы, отрицательно влияющие на функциональное состояние нервной системы (психические травмы, инфекции и др.).

Заболевание развивается постепенно, у рабочих с большим профессиональным стажем. Одним из первых и ранних клинических признаков является ощущение неловкости, тяжести в руке при выполнении точных движений. Так, при попытке письма у больных наблюдаются повышенная утомляемость руки, неточность движений пальцев, размашистость в написании букв, изменение почерка, который становится более неровным, непонятным.

Замечено, что при написании нескольких слов наиболее отчетливо напряжение проявляется в мышцах предплечья, осуществляющих вращение и сгибание кисти, что сопровождается нередко резкой болезненностью, скованностью движений кисти.

В таких случаях больные держат ручку между II--III-м или III--IV-м пальцами или полностью зажимают ее в кулаке. Однако повышенная утомляемость руки не позволяет пользоваться даже такими приемами. При прогрессировании патологического процесса мышечная слабость может охватить и более высокие отделы руки (предплечье полностью, плечо, мышцы плечевого пояса). В дальнейшем заболевание может проявиться в различной форме: судорожной, паретической, дрожательной, невральной.

Наиболее типична судорожная форма, при которой синдром профессиональной дискинезии (“писчего спазма”) проявляется в виде судороги в пальцах после написания нескольких слов или букв или выполнения каких-то точных движений. В выраженных случаях при написании слов судорога может распространяться с мышц кисти и предплечья на мышцы плеча и плечевого пояса.

Паретическая форма (от греческого “парезис”, что означает “ослабление”) встречается крайне редко. При попытке письма пальцы у больных становятся слабыми, вялыми, плохо управляемыми, так что ручка вываливается из рук, а движения крайне ограничены, т.е. наблюдается парез мышц кисти, который проявляется в виде их слабости (возникает неполный паралич).

При дрожательной форме в процессе письма или при выполнении сложных движений пальцами появляется резкое дрожание всей руки, что также затрудняет дальнейшее написание слов, букв или выполнение точной работы на клавиатуре.

Невральная форма профессиональной дискинезии отличается от рассмотренных появлением болевого синдрома как при попытке письма, так и при выполнении координированных сложных движений. Чаще всего указанные клинические формы протекают сочетанно.

Установлено, что во всех клинических случаях нарушено выполнение только тех функций кисти, которые специфичны для данной профессии. При этом другие рабочие функции руки полностью сохранены.

Профессиональные дискинезии отличаются длительным течением и имеют склонность к прогрессированию. Это означает, что при длительном течении заболевания поражение носит уже смешанный характер, когда нарушены различные двигательные функции. Нередко профессиональная дискинезия сочетается с миозитами, явлениями неврастении.

При диагностике болезни учитывают санитарно-гигиеническую характеристику условий труда: наличие работы со значительным напряжением руки, выполнение быстрых координированных движений, длительного стажа такой работы, другие особенности профессии. Обращают внимание на специфичность клинического проявления заболевания, факт появления профессиональной дискинезии, “писчего спазма” при отсутствии признаков органического поражения ЦНС, т.е. наличия патологического очага в ЦНС.

Наиболее благоприятный эффект при лечении профессиональных дискинезий рук отмечают при комплексном лечении: сочетании акупунктуры с электросном, аутогенной тренировкой, гидропроцедурами, лечебной гимнастикой. Кроме того, больным назначают соляно-хвойные или жемчужные ванны в зависимости от характера функциональных нарушений, седативные препараты и малые транквилизаторы.

Ухудшение зрения

Труд определенных категорий медицинских специалистов характеризуется напряжением зрения - при работе с лабораторными, операционными микроскопами, компьютерами, в микрохирургии, стоматологии, оториноларингологии (незначительные размеры объектов различения) и приводит к ухудшению зрительных функций, которое проявляется расстройством аккомодации. У работника, глаза которого не могут справиться с этими условиями, быстро наступает зрительное и общее утомление. Появляются жалобы на чувство разбитости, быстрое утомление при чтении и работе на близком расстоянии, боли режущего и ломящего характера в области глаз, лба, темени, ухудшение зрения, появление периодического двоения предметов и др. Развивается комплекс зрительных функциональных расстройств, которые принято называть астенопией.

Для профилактики развития астенопии и миопии необходим тщательный профессиональный отбор при приеме на работу, связанную с выполнением точных операций. Окулист, помимо выявления заболеваний органа зрения, должен исследовать рефракцию глаз, цветоощущение, состояние конвергенции, стереоскопическое зрение, мышечное равновесие.

При выявлении аномалий рефракции рекомендуют правильный подбор корригирующих стекол. Коррекция аномалий рефракции - необходимое условие при борьбе с быстрой утомляемостью глаз при зрительной работе. Корригирующие стекла необходимо подобрать с учетом расстояния от рабочей поверхности до глаз.

К профилактическим мероприятиям относятся физические упражнения, гимнастика для глаз, рациональное питание с добавлением кальция, витамина D, закаливание организма.

Профессиональные заболевания от действия физических факторов

Среди вредных производственных факторов физической природы (вибрация, шум, различные виды излучений) причинами развития профессиональных заболеваний у медицинских работников прежде всего являются различные виды ионизирующего и неионизирующего излучений (радиация, ультразвук, лазерное излучение, СВЧ-излучение), которые могут вызывать лучевую болезнь, местные лучевые поражения, вегетативно-сосудистую дистонию, астенический, астеновегетативный, гипоталамический синдромы, местные повреждения тканей лазерным излучением, вегетативно-сенсорную полиневропатию рук, катаракту, новообразования, опухоли кожи, лейкозы.

Лучевая болезнь и профессиональные лейкозы

Наиболее подвержен облучению медицинский персонал, обслуживающий рентгеновские кабинеты, радиологические лаборатории, а также некоторые категории хирургов (рентгенохирургические бригады), работники научных учреждений. При частом выполнении процедур, рентгенологический контроль при которых связан с характером оперативного вмешательства, дозы облучения могут превышать допустимые. Доза облучения медицинских работников не должна превышать 0,02 Зв (Зв (Зиверт) - доза любого вида ионизирующего излучения, производящая такое же биологическое действие, как и доза рентгеновского или гаммаизлучения, равного 1 Грей (1 Гр = 1 Дж/кг)) в год.

Подобные документы

Профессиональные заболевания, возникающие от воздействия биологических факторов. Правила обследования и принципы лечения профессиональных заболеваний медицинских работников. Возможности их заражения вирусным гепатитом, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом.

презентация , добавлен 24.10.2014


Изучение этиологии, симптомов, клинических проявлений и диагностики туберкулеза. Риски заболевания для беременных. Группа риска. Сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические неспецифические заболевания органов дыхания, почек, язвенная болезнь.

презентация , добавлен 20.10.2016


Протезные стоматопатии как заболевания полости рта, часто встречающиеся в стоматологической практике. Изменения отдельных участков слизистой оболочки полости рта, зоны их распространения и клинические признаки. Основные этиологические факторы заболевания.

презентация , добавлен 19.04.2015


Воздействие на организм работающих различных неблагоприятных физических факторов. Профессиональные заболевания, обусловленные воздействием физических факторов современной производственной среды. Основные этиологические факторы вибрационной болезни.

презентация , добавлен 13.10.2014


Описания хронического заболевания артерий эластического и мышечно-эластического типа. Статистика атеросклероза. Исследование этиологии, патогенеза, клинической картины и профилактики заболевания. Изучение особенностей развития атеросклеротической бляшки.

реферат , добавлен 06.08.2015


Жалобы больного на момент поступления. Состояние основных органов и систем. Этиология и патогенез заболевания. Клинический диагноз и его обоснование. Иммунопатогенез. Этапный эпикриз. Основные методы лечения заболевания суставов. Прогноз заболевания.

история болезни , добавлен 10.03.2009


Заболевания кожи человека, которые вызывают микроорганизмы. Грибковые поражения кожи. Гнойничковые заболевания кожи, стафилодермиты, стрептодермиты, атипичные пиодермиты. Герпес простой (пузырьковый лишай). Факторы, способствующие развитию кандидоза.

презентация , добавлен 01.03.2016


Условия формирования и структура профессиональных заболеваний опорно-двигательного аппарата и периферической нервной системы от физического перенапряжения. Заболевания от функционального перенапряжения. Эпикондилит плеча. Координационные неврозы.

реферат , добавлен 12.04.2007


Строение дыхательной системы человека. Воспалительные заболевания дыхательной системы, их лечение. Профессиональные заболевания органов дыхания, особенности их профилактики. Предупреждение заболеваний дыхательной системы: упражнения, массаж, закаливание.

реферат , добавлен 21.01.2011


Понятие болезни Уиппла - редкого заболевания кишечника инфекционной природы с разнообразными клиническими проявлениями. Нарушение метаболизма жира в основе заболевания. Этиология и патогенез заболевания. Основные стадии течения заболевания, его лечение.

16551 0

Защита медицинского персонала от заражения инфекционными болезнями в современных условиях развития здравоохранения становится неотложной государственной задачей. Установлено, что заболеваемость медицинских работников, связанная с профессиональной деятельностью, имеет высокий уровень. Нельзя мириться с тем, что при спасении миллионов человеческих жизней медицинский персонал подвергается повышенной опасности инфицирования.

В России показатели профессиональной заболеваемости медицинских работников вдвое превышают таковые в других отраслях народного хозяйства (2003 г.). По данным выборочных исследований, уровень заболеваемости острыми и хроническими инфекционными заболеваниями превышает аналогичную заболеваемость населения в 7 раз.

Инфицированию медицинского персонала способствует своеобразие экологических условий ЛПУ (госпитальный микробный пейзаж, ускорение темпов эволюции возбудителей внутрибольничной инфекции — ВБИ, концентрация ослабленных лиц на ограниченной площади помещений), наличие большого числа источников инфекции (больных и носителей) среди пациентов, увеличение числа инвазивных вмешательств, повышающее риск заражения персонала через кровь и другие биологические жидкости, ухудшение эпидемиологической обстановки в стране. Нельзя не учитывать также большое психоэмоциональное напряжение медицинских работников, их работу зачастую в экстремальных условиях.

Медицинские работники могут заражаться классическими инфекциями (парентеральные вирусные гепатиты, дифтерия и др.), вновь возникающими инфекциями (туберкулез, малярия), в борьбе с которыми еще недавно были отмечены значительные успехи, заболеваниями, возбудителей которых удалось идентифицировать в последние 25-30 лет (хеликобактериоз, криптоспоридиоз, гепатиты С, G), новыми в эволюционном плане эмерджентными инфекционными болезнями (ВИЧ-инфекция, атипичная коронавирусная пневмония или тяжелый острый респираторный синдром — ТОРС, птичий грипп).

Заболевания медицинских работников могут быть ассоциированы с заражением в микробиологических лабораториях. Ежедневная работа с материалом побуждает доводить до автоматизма все действия, минимизируя риск заражений.

Однако малейшие сбои в выполнении процедур, особенно вручную, могут приводить к серьезным и даже трагическим последствиям. Часть инфекций, угрожающих медицинскому персоналу, относится к числу особо опасных (чума, холера, ТОРС, геморрагические лихорадки Крым— Конго, Марбург, Ласса, Эбола).

Среди профессиональных заболеваний медицинских работников в нашей стране первое ранговое место занимает туберкулез органов дыхания (50.4-67.9%). Заболеваемость персонала противотуберкулезных учреждений в 4-18, а работников судебно-медицинской экспертизы в 50 раз превышает таковую среди населения. Рост заболеваемости персонала туберкулезом обусловлен неблагополучием в стране в отношении этой инфекции, "реагирующей" на социально-экономические условия, циркуляцией резистентных к антибиотикам штаммов возбудителя (40-70%), материально-техническим состоянием учреждений туберкулезного профиля и недочетами в комплексе мер индивидуальной защиты персонала.

Огромной проблемой стали гемотрансмиссивные инфекции: вирусные гепатиты В, С, D, приводящие к хронизации процесса, циррозу печени, развитию гепатоцеллюлярной карциномы. По данным ВОЗ, ежедневно от вирусного гепатита В погибает один медицинский работник. В нашей стране гепатит В занимает второе место в структуре профессиональной заболеваемости медицинских работников (15%). По риску заражения в порядке его убывания можно выделить три группы медицинских работников: персонал в отделениях гемодиализа и гематологических; персонал лабораторных, реанимационных и хирургических отделений; сотрудники терапевтических отделений.

У хирургов на первых этапах вакцинации против гепатита В показатели заболеваемости составляли 455 на 100 000 данного контингента, у персонала реанимационных отделений — 294, лабораторий — 161 (в целом по стране — 28-35). Высокая частота маркеров гепатита В обнаруживается у стоматологов, а среди них — у персонала ортопедических отделений и зубных техников (54-56%). В результате интенсивной профилактической и противоэпидемической работы, главное, благодаря вакцинации медицинских работников генно-инженерной субъединичной вакциной против гепатита В, заболеваемость персонала ощутимо снижается. В Москве с 1993 по 2002 гг. отмечено снижение заболеваемости медицинского персонала в 13 раз.

Заболеваемость и инфицированность гепатитом С у медицинских работников остаются высокими, а средства специфической профилактики еще не разработаны.

Во время эпидемии дифтерии в России в 1990-е годы только в Москве заболевали в год 50-60 медицинских работников, а в 1994 г., самом неблагоприятном по дифтерии, заболели 107 работников здравоохранения (62 на 100 000 данной группы). Проведенная вакцинация радикально изменила ситуацию, однако единичные случаи выявляются и в последние годы.

Установлена высокая заболеваемость медицинских работников острыми и хроническими инфекциями. По отдельным нозологическим формам (ринит, тонзиллит, бронхит, гнойничковые поражения кожи и др.) уровень заболеваемости медицинских работников превышает таковой населения в десятки и сотни раз.

При подъемах заболеваемости гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) среди населения возникают внутрибольничные вспышки у пациентов и персонала. Наиболее высок (в 1.5-1.8 раза выше показателей взрослого населения) уровень заболеваемости ОРВИ в период сезонного подъема у сотрудников поликлиник, приемных отделений, инфекционных, стоматологических и многопрофильных стационаров. Рост временной нетрудоспособности медицинских работников нарушает работу стационаров и поликлинических учреждений. Применение иммуномодуляторов, противовирусных препаратов и вакцин с профилактической целью лишь отчасти снижает заболеваемость. Среди медицинских работников распространены не только заболевания дыхательных путей, но и желудочно-кишечного тракта (гастрит, язва желудка, двенадцатиперстной кишки), мочевыводящих путей.
Повышена заболеваемость медицинских работников в отделениях гнойной хирургии.

В ожоговых центрах, где основными этиологическими агентами являются золотистый стафилококк и псевдомонады, показатель заболеваемости гнойно-воспалительными болезнями кожи, слизистых оболочек, пневмониями у персонала в 7 раз выше, чем у населения. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается в первые годы работы медицинского работника.

В гастроэнтерологических отделениях у специалистов, проводящих эндоскопические процедуры (гастро-, дуоденоскопия), IgM и IgG на хеликобактериоз определялись существенно чаще, чем у населения.

В урологическом и нефрологическом отделениях происходит инфицирование грамотрицательными бактериями (эшерихии, протей, псевдомонады, клебсиеллы), вызывающими цистит и пиелонефрит.

Медицинские работники — контингента риска по огромному числу инфекционных заболеваний, вызываемых условно- и безусловно-патогенными микроорганизмами.

В современных условиях при развитии транспортных средств сообщения, колоссальных миграционных процессах и масштабах туризма, при использовании экзотических животных в целях бизнеса и для нужд медицины нельзя забывать о возможности заноса на территорию страны экзотических особо опасных инфекций. Среди них следует выделить африканские геморрагические лихорадки Марбург, Эбола, Ласса в связи с тяжелым течением, высокой (до 40-90%) летальностью, отсутствием специфических методов лечения и профилактики, высокой заболеваемостью и летальностью медицинских работников.

Именно со вспышек тяжелой лихорадки, сопровождавшейся геморрагическим синдромом, у персонала вирусологических лабораторий в Германии (Марбург, Франкфурт) и Югославии (Белград) началось изучение лихорадки Марбург. Из 31 заболевшего сотрудника лаборатории 7 погибли. Случаи гибели работников здравоохранения отмечались в странах Африки и в последующие годы. Вовлекался в эпидемический процесс и нес потери медицинский персонал во время двух последних крупных вспышек в Демократической Республике Конго (1998-2000 гг.), где из 149 человек погибли 123, и Анголе (2004-2005 гг.), где умерли 95 из 102 больных (летальность 93%). Медицинский персонал заражался при уходе за больными и проведении медицинских манипуляций.

Лихорадка Эбола стала известной с 1976 г. после крупных вспышек в Заире и Судане (1976-1979 гг.) с летальностью 53-88%. В Судане в госпитале из 230 медицинских работников погиб 41. В 1996 г. вспышка лихорадки Эбола вновь зарегистрирована в Судане, при этом поражались и работники здравоохранения.

Лихорадка Ласса, протекающая по типу лихорадки с геморрагическим синдромом и почечной недостаточностью, вызывала сложные эпидемиологические ситуации и внутрибольничные вспышки в странах Западной Африки. В Заире лихорадкой Ласса заразились три операционные сестры, два анестезиолога и несколько палатных сестер. В госпитале Сьерра-Леоне в 2004 г. возникла внутрибольничная вспышка, охватившая 95 детей, при этом заболели и погибли несколько работников здравоохранения. Лихорадка Ласса неоднократно заносилась в страны Старого и Нового Света: США, Великобританию, Германию, Японию. Оперативные широкомасштабные мероприятия по месту заноса: выявление и изоляция больных, жесткие карантинные мероприятия, использование средств индивидуальной защиты, работа персонала в костюмах биологической защиты от инфекции первого уровня патогенности позволили ликвидировать заносные эпидемические очаги.

В отношении высококонтагиозных геморрагических лихорадок известно, что на территории нашей страны существуют природные очаги геморрагической лихорадки Крым—Конго, при которой у больных на фоне интоксикации возникают обильные носовые, маточные, кишечные кровотечения. Вследствие этого происходили случаи заражения терапевтов и гинекологов, принимавших пациентов до установления истинного диагноза.

Чума — инфекция, опаснейшим образом соединяющяя способность многих зоонозов к укоренению в природных очагах со склонностью антропонозов к массовому распространению среди людей. При этом могут поражаться и медицинские работники. Известны случаи заноса чумы на большое расстояние от основного очага. Главной причиной, побуждающей заниматься эпидемиологией и профилактикой чумы, является наличие стойких природных очагов в пределах России и ряде стран СНГ, где эпизоотический процесс у грызунов протекает непрерывно.

На территории России в 12 природных очагах, охватывающих 30 млн гектаров, риску инфицирования подвергаются более 20 000 человек, и лишь усилиями работников противочумной сети и общей сети здравоохранения обеспечивается эпидемиологическое благополучие при сложной эпизоотологической ситуации. Каждый медицинский работник должен знать, какие меры незамедлительно следует предпринять при выявлении у человека бубонной или легочной чумы, чтобы не дать ей распространиться среди населения.

Меры по защите медицинского персонала должны учитывать возможность появления в естественных природных условиях новых в эволюционном плане возбудителей болезней человека. К ним относится ВИЧ-инфекция, по мнению большинства исследователей, — результат адаптации вируса обезьян к организму человека.

Эпидемиологическую обстановку по ВИЧ-инфекции в России нельзя рассматривать изолированно от ситуации в мире. По данным ВОЗ, на конец 2004 г. в мире больны около 50 млн человек. Информация об инфицированности медицинских работников по большинству стран отсутствует. В 2001 г. на одном из семинаров в США указывалось на заражение ВИЧ при выполнении профессиональных обязанностей около 100 медицинских работников.

В России эпидемия ВИЧ-инфекции вступила в новую фазу. Если с 1096 г. распространение инфекции шло в основном через кровь при инъекционном употреблении наркотиков, то в последнее время эпидемия затрагивает и широкие слои населения в результате увеличения числа заражений половым путем (незащищенные половые контакты). Растет число случаев передачи инфекции от матери ребенку. С увеличением контингента инфицированных лиц возрастет риск заражения медицинского персонала.

Большим испытанием для служб здравоохранения всего мира стало появление новой в эволюционном плане инфекции - атипичной пневмонии (ТОРС или SARS — severe acute respiratory syndrome). ТОРС появился в южной провинции Китая в 2002 г. в результате изменения свойств коронавируса, адаптировавшегося к организму человека. В короткий срок инфекция распространилась по всему Китаю и Тайваню (на них проходилось 90% всех заболеваний, зарегистрированных в мире). На протяжении 7 мес (с 1 ноября 2002 г. по 2 июня 2003 г.) инфекция проникла в 11 стран Европы (в России наблюдался 1 случай), Канаду, США. Всего в 29 странах было зарегистрировано, по данным ВОЗ, 8442 случая заболевания и 916 (14%) смертельных исходов.

Была выявлена "эпидемиологическая триада", знание которой сыграло большую роль в борьбе с этой инфекцией: множественность механизмов передачи (воздушно-капельный, фекально-оральный, артифициальный), колоссальнейшая значимость внутрибольнич-ного инфицирования, высокая пораженность медицинского персонала. Медицинский персонал в ряде стран составлял 30-40% всех заболевших. Так, в Канаде наблюдались 2 волны ТОРС, охватившие 361 человека, а в одном из госпиталей на медицинский персонал пришлась Уз всех заболеваний. Опасность заражения работников здравоохранения возрастала при увеличении длительности контакта с больными, в фазе критического состояния пациента, а также при аэрозольных процедурах и интубации. Объединенными усилиями служб здравоохранения многих стран под эгидой ВОЗ инфекция была ликвидирована в глобальном масштабе.

В последние годы службы здравоохранения мира обеспокоены еще одной проблемой: новой эмерджентной инфекцией "птичий грипп" (ПГ), которая поражает очень многие виды пернатых. Возбудитель ПГ относится к вирусам гриппа типа А семейства Orthomyxoviridae. Подтипы определяются особенностями антигенной структуры гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N). Известны 16 подтипов Н и 9 подтипов N. Наиболее патогенны для домашних птиц вирусы с антигенной формулой H5N1 и H7N7. Наблюдения последних лет показали, что вирусы ПГ H5N1 и H7N7 в результате мутаций приобрели способность преодолевать видовой барьер и вызывать тяжелые заболевания человека.

Локальные очаги гриппозной инфекции среди людей, имевших контакт с домашними птицами, выявлены в 1997 г. в Гонконге A (H5N1), в 2003 г. в Нидерландах A (H7N7), в 2003-2005 гг. в Таиланде, Вьетнаме, Китае и других странах Юго-Восточной Азии A (H5N1). В Таиланде и Вьетнаме заболевания отличались тяжелым течением с летальностью до 70%. Установлено, что ПГ от человека к человеку не передается. Однако (по прогнозу ВОЗ) при коинфекции людей человеческим и птичьим гриппом возможно появление реассортантов, несущих поверхностные гены от ПГ, а внутренние — от эпидемического человеческого вируса.

В этом случае не исключена возможность трансмиссии инфекции воздушно-капельным путем, распространение ее по законам антропонозного гриппа и возникновение пандемии типа испанки в начале прошлого века. Заболеваемость в сравнении с рутинной эпидемиологической ситуацией по гриппу может возрасти в 4-5 раз, а смертность — в 5-10 раз. К контингентам риска при этом следует отнести в первую очередь медицинских работников.

Службы здравоохранения обеспокоены преодолеванием биологического барьера, нарастанием патогенности к организму человека не только вируса ПГ, но и вируса оспы обезьян. Оспа обезьян впервые выявлена у человека в 1970 г. в Конго, в регионе, свободном от натуральной оспы. Основными источниками инфекции являются древесные белки и некоторые мелкие грызуны.

Обезьянья оспа отличается несколько более легким течением, наличием лимфоаденопатии и более низкой летальностью.

Было установлено, что человек, как правило, не является источником инфекции для человека, лишь в редких случаях возможны 1-2 генерации. В последние годы появились сообщения о возможности 4-7 генераций инфекции у человека. Видимо, постепенно идет адаптация вируса обезьяньей оспы к организму человека. Число случаев заболевания человека в Африке стало возрастать. Это связано, очевидно, и с прекращением вакцинации против натуральной оспы, ликвидированной в глобальном масштабе. Прививки против натуральной оспы защищали на 70-85% и от оспы обезьян.

Случаи заболевания оспой обезьян регистрировались лишь в странах африканского региона. Неожиданно в 2003 г. в США появились заболевания людей, вызванные вирусом обезьяньей оспы, всего зарегистрированы 87 случаев в 6 штатах. Было установлено, что инфекция занесена в Техас из Ганы кораблем, на котором находились мелкие экзотические животные (у некоторых из них был выделен вирус обезьяньей оспы), содержавшиеся в тесном контакте с местными грызунами (луговые собачки). Источниками инфекции являлись не только экзотические и местные грызуны, но и заразившиеся от них люди.

Вспышка была ликвидирована. Наряду с ветеринарно-санитарными мерами (выявление и уничтожение больных животных) и госпитализацией больных прививали оспенную вакцину лицам (в первую очередь медицинским работникам), общавшимся с животными и больными людьми. Возможность такого рода заносов и возрастающая адаптация вируса оспы обезьян к организму человека побуждают осуществлять эпидемиологический надзор за ситуацией по оспе обезьян в глобальном масштабе, а медицинских работников — быть готовыми к проведению противоэпидемических мероприятий в случае заноса инфекции.

Медицинские работники не должны забывать о возможности биотерроризма. В современном мире нельзя исключить возможность получения с помощью генно-инженерных технологий штаммов возбудителей для проведения биотеррористических актов. С 1900 по 2001 г. произошли 262 инцидента с применением биологических агентов. Часть из них оказалась ложной или нереализованной угрозой, но в 13% случаев действительно использовался биологический агент.

Огромную тревогу вызвали случаи биотерроризма в США в 2001 г. Применение для этих целей возбудителя сибирской язвы привело к 23 случаям заболевания с 5 летальными исходами. Превентивное лечение или экстренную профилактику в штате Кентукки в течение 60 дней получили более 10 000 человек. Биотеррористические акты выдвигают важную задачу профессиональной подготовки эпидемиологов, врачей скорой помощи, инфекционистов, терапевтов, всех, кто в первую очередь может столкнуться с проблемой ранней диагностики особо опасных инфекций.

Таким образом, медицинские работники являются контингентами высокого риска заражения при инфекционных заболеваниях, вызываемых условно- и безусловно-патогенными микроорганизмами. Их инфекционная заболеваемость — важная составляющая ВБИ, взаимосвязанная с ВБИ пациентов.

При заболеваниях, вызываемых условно-патогенными агентами, наибольший риск инфицирования существует в первые годы профессиональной деятельности. При новых, эмерджентных инфекциях (ВИЧ-инфекция, ТОРС), вновь возникающих инфекциях (туберкулез), особо опасных инфекциях — заносных (холера, геморрагические лихорадки Ласса, Марбург, Эбола и др.) и связанных с природными очагами в стране (чума, геморрагическая лихорадка Крым—Конго) — риск заражения зависит не от стажа, а от квалификации медицинского персонала.

Полиэтиологичность внутрибольничных и внебольничных заболеваний, многообразие условий, при которых может происходить инфицирование, предопределяют многовекторность профилактических мероприятий по защите медицинского персонала.

Н.А.Семина, Е.П.Ковалева, В.Г.Акимкин, Е.П.Селькова, И.А.Храпунова

М.А. Шевелева

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕДИЦИНСКИХ

РАБОТНИКОВ

Санкт- Петербургский государственный Университет

Риск развития профессиональных заболеваний в некоторых областях здравоохранения может сравниться с ведущими отраслями промышленности. Медицинские работники могут подвергаться воздействию различных неблагоприятных факторов производственной среды и трудового процесса, к которым относятся химические вещества и биологические агенты, высокое интеллектуальное и нервно-эмоциональное напряжение, ионизирующие и неионизирующие излучения, вынужденная рабочая поза, перенапряжение анализаторных систем, шум, вибрация, канцерогены и др. факторы.

Прогресс в медицине с одной стороны повышает качество и эффективность лечебно-диагностической помощи, а с другой - формирует новые условия труда с малоизученным характером действия на организм персонала.

По результатам проведенных исследований за последние годы наиболее высокий уровень профессиональных заболеваний наблюдается у медсестер, а среди врачей - у патологоанатомов, инфекционистов и стоматологов.

По степени выраженности неблагоприятных факторов среди медицинских работников особое место занимают токсико-химические. Загрязнение рабочих помещений медицинских учреждений лекарственными веществами, особенно антибактериальными, могут быть причиной развития у медработников профессиональных заболеваний (аллергозов, токсических поражений, сопровождающихся дисбактериозом).

Действие биологического фактора на медицинских работников проявляется в постоянном контакте персонала с инфицированными пациентами, что не только увеличивает вероятность профессионального заражения, но и вызывает изменения иммунологического статуса и реактивности организма работающего. Чаще других инфекций у медработников регистрируются вирусный гепатит, туберкулез и ВИЧ-инфекция.

Из физических факторов, наряду с воздействием ионизирующего излучения, вызывающего развитие лучевой болезни, все большее внимание уделяется действию неионизирующего излучения, в частности, сверхвысоким частотам (СВЧ), электромагнитным волнам, нашедшим широкое применение в медицине. Дециметровые волны СВЧ оказывают влияние на центральную и периферическую нервную систему, влияние миллиметрового диапазона волн сказывается в большей степени на сердечнососудистой системе, сантиметровый и миллиметровый диапазоны оказывают отрицательное действие на кровь.

Фактор перенапряжения отдельных органов и систем, прежде всего, проявляется среди микрохирургов. В структуре заболеваний микрохирургов преобладают заболевания шейно-грудного и пояснично-крестцового отделов позвоночника, возникающие даже при небольшом стаже работы.

Особенностью работы многих категорий медработников является сочетанное воздействие различных факторов производственной среды. Так, нейросенсорная тугоухость, вызванная воздействием акустического шума, развивается в 3 - 5 раз чаще, если она сочетается с применением антибиотиков, обладающих ототоксическим действием.

Высокий уровень заболеваемости медиков, диктует необходимость разработки единой организационной системы профессиональной безопасности.

Шломин В.В., Гусинский А.В., Важенин С.О., Седов В.М., Лебедев Л. В.,

Николаев Д.Н., Иванов А.С., Юртаев Е.А., Касьянов И.В., Диденко

Ю.П., Шарипов Э.М., Михайлов И.В.

ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ БРЮШНОГО ОТДЕЛА АОРТЫ У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕ 70 ЛЕТ

Санкт-Петербург, СПбГМУ им акад. И. П. Павлова; ГМПБ №2; ГНИИ Кардиологии им акад. А.В. Алмазова

Аневризмы брюшного отдела аорты являются одним из самых грозных сосудистых заболеваний. С 1998 по 2004 год под нашим наблюдением находились 98 больных в возрасте 71-91 год (в среднем 77.1 ± 0.22 лет), страдающих инфра - или юкстаренальными аневризмами брюшной аорты. 60 пациентов были оперированы, 38 от операции отказались. Контрольную группу составили 122 пациента с подобным заболеванием (80 - оперированных и 42 не оперированных), но младше 70 лет (средний возраст 64.1 ±0.23 года.).

При выполнении вмешательства мы руководствовались определенным алгоритмом. Учитывая большое количество сопутствующих заболеваний, пациенты готовились к операции с привлечением различных специалистов: кардиологов, пульмонологов, гастроэнтерологов, эндокринологов, и др. В комплекс обезболивающих мероприятий была включена эпи-дуральная анестезия, которая также использовалась в послеоперационном периоде для анальгезии и борьбы с парезом кишечника. В качестве оперативного доступа предпочтение отдавалось модифицированному доступу по Робу или торакофренолюмботомии, которые не требовали контакта с брюшной полостью и обеспечивали достаточный обзор. При юкстареналь-ных аневризмах применяли торакофренолюмботомию. При небольших и средних размерах дилатации аорты для уменьшения интраоперационной кровопотери поясничные артерии перевязывались до момента вскрытия аневризматического мешка. С этой же целью предпочтение отдавали